66歲的男性因疲倦和下肢腫脹已兩週而來就醫。在過去的6個月中，他體重減輕了3.8公斤。他患有慢性支 氣管炎，需要使用albuterol吸入劑。他每天抽一包香煙已經持續近50年，並且每天飲烈酒一杯。他的體溫 為37°C，脈搏為88次/分，血壓為120/75 mm Hg。他看起來很瘦。理學檢查發現兩側的脛骨前水腫 達2+級。心肺檢查未見異常。實驗室檢查結果如下：血色素 11.2 g/dL；白細胞計數 8500/mm³ 血小板計 數 130,000/mm³。血清檢驗顯示：尿素氮 23 mg/dL；葡萄糖 77 mg/dL；肌酸酐 1.6 mg/dL；白蛋白1 .8 mg/dL；總膽固醇 475 mg/dL。尿液檢驗顯示：潛血 ：陰性；葡萄糖 陰性, 蛋白質 4+； 白血球 0–1/HPF, Fatty casts 多量. 胸部X光顯示右上葉密度增加。胸部CT顯示一個2.5 x 3.5 x 2公分的右上葉腫塊。 以下哪種診斷最有可能？

本題觀念：

本題在於辨識不同腎小球疾病的臨床與實驗室特徵，並結合患者有肺部腫塊的影像學發現，判斷最可能的腎臟病理類型。核心在於：

1. 腎病徵候群（nephrotic syndrome）的診斷要件：大量蛋白尿（＞3.5 g/24h）、低白蛋白血症（albumin）、高血脂及水腫；
2. 各型腎小球病變的典型臨床呈現及與系統性或腫瘤性病因的關聯。

選項分析

• 選項A 局部結節性腎小球硬化症（Focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）
  ．FSGS常見於肥胖、HIV感染、海洛因使用者等，表現為蛋白尿，可至腎病徵候群，但多半無明顯系統性惡性腫瘤背景；
  ．組織學上可見節段性硬化及足突融合，且FSGS非固態腫瘤最常見的副腎小球病變；
  ．本病例有明顯低白蛋白血症及高膽固醇，符合腎病徵候群，但與患者右上葉肺腫塊聯想不高。

• 選項B IgA腎病（IgA nephropathy）
  ．IgA腎病以血尿、沉澱紅血球及輕度蛋白尿為主，少見腎病徵候群；
  ．無重度低白蛋白血症、無高膽固醇，也不會出現大量脂肪圓柱；
  ．IgA腎病與肺部腫塊無直接關聯。

• 選項C 膜增生性腎小球腎炎（Membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN

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