111年:醫學四(2)
63歲長年茹素女性出現漸進性步態不穩，檢查發現痙攣步態（ spastic gait ），合併振動感覺（ vibration sense ）及關節位置感覺（ joint position sense ）喪失，但痛覺及溫覺正常。兩側膝蓋的深層肌腱反射（ deep tendon reflex,DTR）較上肢增強，但兩腳踝的 DTR卻是減弱。其最可能的診斷為何？
A肌萎縮性側索硬化（ amyotrophic lateral sclerosis ）
B後脊髓動脈症候群（ posterior spinal artery syndrome）
C亞急性合併退化症（ subacute combined degeneration ）
D慢性脫髓鞘多發性神經病變（ chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy ）
詳細解析
本題觀念
探討維生素B12缺乏所致的 subacute combined degeneration（SCD），其病理同時侵犯脊髓後索與側索，造成深覺(振動、關節位置)消失與錐體徵，並常合併大纖維周邊神經病變。
選項分析
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選項A 肌萎縮性側索硬化（ALS）
ALS為運動神經元變性，主要累及上、下運動神經元，臨床以肌肉無力、萎縮、肌束顫動及錐體徵為主，感覺通常正常或僅有次臨床性改變，罕見出現顯著的振動或本體感覺喪失，也不會出現明顯的感覺性運動混合徵。如本例中深覺純粹消失並伴隨感覺性運動缺損，與ALS不符(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。 -
選項B 後脊髓動脈症候群（Posterior spinal artery syndrome）
典型後索動脈缺血以後索束選擇性受累，表現為振動及本體感覺喪失，伴隨感覺性共濟失調，但痛覺、溫覺與運動功能多數保留，反射不會產生錐體徵性增強。本題出現痙攣步態與膝反射亢進，與單純後索動脈症候群不相符([royalbucks.co.uk](https://www.royalbucks.co.uk/conditions-and-symptoms/posteri
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