骨科醫師誤將Celebrex®開成 Celexa®，門診藥師發現病人並無憂鬱症。經確認後，醫師同意修改處方。此疏失定義為：

本題觀念：

本題核心在於「用藥差錯與不良事件分類」的基本概念，特別是區分 medication error、near miss、adverse drug event（ADE）、adverse drug reaction（ADR）等專業術語。

選項分析

• 選項A “medication error”
  根據 NCC MERP 定義，medication error 是任何可預防之事件，可能導致不當用藥或病人傷害，發生在醫療專業人員、病人或照護者的用藥過程中（含處方、調劑、給藥等）(istitlaa.ncc.gov.sa)。本例確實屬於醫師下錯藥（Celebrex® vs. Celexa®）的錯誤，但題幹重點在錯誤「被攔截」並未送給病人，因此應用更精確的術語。

• 選項B “near miss”
  near miss 指之為「具有造成不良藥物事件潛能、卻因機會或在用藥流程中被及時攔截而未實際傷害到病人」的 medication error([istitlaa.ncc.gov.sa](https:

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