病人發生非預期的手術部位錯誤時，依據異常事件通報概念，下列敘述何者錯誤?

本題考的觀念是：病人安全異常事件（PSRS）之分類與通報原則，特別是「警訊事件（sentinel event）」中屬於「手術事件」的定義，以及與「跡近錯誤（near miss）」的區別。

一、核心概念

1. 異常事件分類
   1. 警訊事件（sentinel event）：造成病人死亡、永久性功能喪失，或重大心理／生理傷害之事件。屬於「絕不應發生事件（Never events）」，須於 24 小時內向衛福部病安通報系統回報並做根本原因分析。
   2. 手術事件（surgical event）：警訊事件的子分類，包括
      • 錯部位（wrong-site）手術
      • 錯病人（wrong-patient）手術
      • 錯程序（wrong-procedure）手術
   3. 跡近錯誤（near miss）：錯誤已發生但在到達病人之前即被發現或被攔截，結果對病人「無實際影響」。
2. 通報原則
   • 警訊事件屬「病人安全通報事件」，應立即啟動 24 小時內通報並於 45 日內完成 RCA。
   • 跡近錯誤屬「無傷害事件」，仍鼓勵通報但不屬強制 24 小時通報範疇。

二、各選項解析
A. 跡近錯誤

• 非預期之手術部位錯誤已真正發生並影響病人，不符合「未到達病人、無實際影響」的 near mis

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