病人發生非預期死亡或非自然病程中永久性功能喪失，屬於下列何種異常事件？

本題觀念：病人安全事件分類—警訊事件 (Sentinel Event)

臺灣病人安全通報系統將臨床常見的異常事件依嚴重度與結果分為警訊事件、醫療不良事件、跡近錯失 (near miss)、無傷害事件及意外事件。考題聚焦於其中最嚴重、最需立即啟動調查機制的「警訊事件」。

選項分析

A. 警訊事件 (sentinel event)
• 定義：病人發生「非預期死亡」或「非自然病程中的永久性功能喪失」。
• 臨床例子：術中/術後錯誤部位手術、輸錯血、嬰兒失蹤、病人自殺等。
• 核心重點：一旦發生必須立即通報並進行根本原因分析 (RCA)，以防類似事件再度發生。
→ 與題幹描述完全相符，故為正確答案。

B. 意外事件 (accident)
• 指非受傷者或醫療人員的故意或過失，且難以預見的事故，例如地震導致儀器倒塌。
• 並非醫療過程中常見可預防的病人安全事件，且不特指死亡或永久失能。
→ 不符合題意。

C. 跡近錯失 (near miss)
• 指錯誤已發生於流程，但在真正接觸病人前被及時發現或截斷，因此「沒有造成任何傷害」。
• 著重於「尚未傷及病人」。
→ 與「已造成非預期死亡／功能喪失」的情境不同。

D. 醫療不良事件 (medical adverse event)
• 因醫療行為而非疾病本身造

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