因及時介入行動,使原本可能導致的意外未真正發生,屬於下列何種病人安全事件?

本題觀念：

病人安全事件依據傷害程度、是否實際造成不良後果，及可回溯的過程變異，分為警訊事件（sentinel event）、意外事件（accident）、跡近錯失（near miss）及醫療不良事件（medical adverse event）等類別。此題重點在於及時介入使潛在不良事件未真正發生，屬於「跡近錯失」。

選項分析

• 選項A 警訊事件（sentinel event）
  定義為「非預期的死亡或永久性功能喪失，或發生重大安全事件（如錯誤病人、錯誤部位手術等）」（三軍總醫院）(wwwv.tsgh.ndmctsgh.edu.tw)。本題無死亡或永久傷害，且並非屬錯誤手術、輸血不相容等標準警訊事件，不符此類別。

• 選項B 意外事件（accident）
  定義為「非因故意、過失或不當作為所致之不可預見事故，通常伴隨不良後果」（三軍總醫院）(wwwv.tsgh.ndmctsgh.edu.tw)。本題透過介入預防了不良結果，並非單純意外發生，且無任何實際傷害，不符合意外事件需有不良後果的特徵。

• 選項C 跡近錯失（near miss）
  定義為「由於不經意或及時介入，使可能發生的事件未真正發生於病人身上」；此事件中雖有錯誤或危險情境，但因及時攔截，未釀成傷害，完全符合此定義（高雄市立凱旋醫院）(ksph.kcg.gov.tw)。

• 選項D 醫療不良事件（medical adverse event）
  指「非源自原有疾病本身，而因醫療行為導致的病人傷害、住院時間延長、功能障礙或死亡」（中國醫大）(9lib.co)。本題無任何病人傷害，故不屬此類。

答案解析

本題所述情境：潛在的安全隱憂透過即時介入被化解，避免了不良後果發生，符合「跡近錯失（near miss）」之定義，因為該事件未真正造成病人傷害，但若未介入則極可能釀成嚴重結果。其餘選項皆須有實際傷害（醫療不良事件）、可歸類為重大傷害或死亡（警訊事件）、或描述不可預見但產生後果的意外事件，不符本題情境。

核心知識點

• 病人安全事件分類：
  • Sentinel event（警訊事件）– 非預期死亡、永久功能喪失，或列名重大安全事件。
  • Accident（意外事件）– 非蓄意或過失的不可預見事故，通常伴有傷害。
  • Near miss（跡近錯失）– 潛在不良事件因及時攔截未造成傷害。
  • Medical adverse event（醫療不良事件）– 醫療行為直接造成的實際傷害、功能障礙或延長住院。

• 完整掌握各類事件之定義與判準，特別是「有無實際傷害」及「是否因及時介入避免傷害」的差別。

臨床重要性

建立「近乎錯失」通報與學習機制，可協助醫療團隊及早發現系統性風險，落實多層防護，減少未來重大不良事件發生。