在嚴重腎功能不全（ creatinine clearance, CrCL ＝ 5 mL/min ），須住院治療 pulmonary embolism 病人，何者是最適當的 anticoagulant ？

本題觀念：

本題聚焦於「急性肺栓塞（PE）患者合併嚴重腎功能不全（CrCL ＝ 5 mL/min）時，如何選擇抗凝劑」。關鍵在於了解各種抗凝劑的清除途徑與腎功能的相互影響，以及急性治療階段的臨床使用原則。

選項分析

• 選項A heparin
  Unfractionated heparin（UFH）主要經由RE 系統（reticuloendothelial system）清除，不仰賴腎臟功能，因此不會在重度腎衰竭患者累積；同時半衰期短、易以 protamine 逆轉，適合在醫院持續靜脈輸注並以 aPTT 監測治療深度。對 CrCL <30 mL/min 患者為首選來源之一，且美國多數指南均建議此族群使用 UFH＋VKA 或單用 UFH 作為初始治療(ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項B rivaroxaban
  Rivaroxaban 屬於 oral factor Xa inhibitor，部分經腎臟清除；對於 CrCL <15 mL/min 患者臨床研究與產品資料均不建議使用。本題患者 CrCL 僅 5 mL/min，使用時安全性與有效性無法獲得保障，故不適合選用([ashpublications.org

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