王先生， 68歲，罹患晚期轉移性肺癌，近一週因無法口服進食而改由鼻胃管灌食，目前住進安寧病房。原先使用口服長效嗎啡控制慢性骨轉移疼痛已有良好效果。今日因疾病惡化無法再吞嚥藥物，但仍持續表示疼痛「像刀割一樣痛到睡不著」。如果身為安寧病房醫療團隊住院醫師，下一步最適當的疼痛處理策略為何？

本題觀念：

本題主要測驗 安寧緩和醫療中的疼痛控制策略，特別是當病人從口服途徑轉為無法口服（Dysphagia）時的 鴉片類藥物途徑轉換（Opioid Route Switching） 與 等效劑量換算（Equianalgesic Conversion） 原則。

選項分析

• A. 停用嗎啡，改以 NSAIDs 貼片治療以減少副作用

  • 錯誤。病人原先使用長效嗎啡控制骨轉移疼痛效果良好，且目前疼痛指數極高（像刀割一樣），驟然停用鴉片類藥物會導致嚴重的 戒斷症狀（Withdrawal symptoms） 及 疼痛危象（Pain crisis）。
  • NSAIDs 貼片（如 Flector patch）僅適用於局部輕中度疼痛，對於晚期癌症骨轉移的重度疼痛效果遠不足夠。即便是指 Fentanyl 貼片（鴉片類），其藥效達到穩定需 12-24 小時，不適合用於當前疼痛失控的急性處理。

• B. 改為嗎啡靜脈輸注或皮下持續給藥，並依先前口服劑量進行等效轉換

  • 正確。這是安寧病房中最標準的處置。
  • 給藥途徑：當病人無法口服時，皮下輸注（Subcutaneous, SC） 或 靜脈輸注（Intravenous, IV） 是首選替代途徑。皮下持續輸注（CSCI）在安寧療護中尤為常見，因其侵入性低且能維持穩定的血中濃度。
  • 劑量轉換：病人原先使用「長效」口服嗎啡，代表需要穩定的基礎止痛藥物濃度。將其轉換為連續輸注（Continuous Infusion）可模擬長效藥物的藥物動力學，提供穩定的止痛效果。轉換時需計算 等效劑量（Equianalgesic dose），一般口服嗎啡：針劑嗎啡（IV/SC）的比例約為 3:1（即口服 30mg 約等於針劑 10mg）。

• C. 改開口服短效嗎啡並囑咐家屬協助灌食時服用

  • 錯誤。雖然短效嗎啡（Immediate Release）可以磨粉或以液劑經鼻胃管給予，但此選項有兩大缺點：
    1. 藥效波動：原先使用長效藥物是為了維持基礎止痛濃度（Basal control）。改用短效藥物需每 4 小時給藥一次（q4h），容易造成血中濃度波峰與波谷（Peak and Trough）過大，導致「止痛空窗期」或副作用增加。
    2. 照護負擔與干擾：頻繁的灌食給藥會干擾病人休息，且對於臨終或狀況惡化的病人，腸胃道吸收功能可能變差，經腸道給藥的可靠性不如針劑輸注。

• D. 延後止痛藥物調整，先以抗焦慮藥物處理情緒與失眠

  • 錯誤。病人主訴清楚為「像刀割一樣痛」，這是典型的 傷害性疼痛（Nociceptive pain）。雖然焦慮會加重疼痛感，但在未緩解劇烈生理疼痛的情況下，僅給予鎮靜安眠藥物是醫療處置上的疏失，無法解決根本問題。

答案解析

病人因病情惡化無法口服，且疼痛控制不佳。根據 WHO 癌症疼痛治療指引與安寧緩和醫療原則，當口服途徑不可行時，應轉換為 非腸胃道途徑（Parenteral route）。為了維持原先長效口服藥物提供的穩定止痛效果，使用 連續皮下/靜脈輸注（Continuous Infusion） 是最佳策略。因此，選項 (B) 正確。

核心知識點

1. 鴉片類藥物途徑轉換原則：

   • 當時機為「無法吞嚥」、「腸胃道阻塞」或「吸收不良」時，應轉為 SC 或 IV。
   • 嗎啡劑量換算：口服（PO）：針劑（IV/SC） ≈ 3：1（亦有指引建議保守採 2:1 或 3:1，臨床上需根據病人狀況微調）。
   • 長效口服藥物（SR/ER formulation）多數 不可磨粉，以免破壞緩釋機轉導致藥物傾卸（Dose dumping）。

2. 給藥模式選擇：

   • 穩定疼痛：使用長效口服藥或貼片。
   • 無法口服且需持續止痛：使用連續皮下輸注（CSCI）或靜脈幫浦（PCA/PCEA）。
   • 突發性疼痛（Breakthrough pain）：需隨時準備短效針劑作為救援劑量（Rescue dose），通常為全日總劑量的 1/6 ~ 1/10。

參考資料

1. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. (ESMO 指引關於鴉片類藥物轉換之建議)
2. 衛生福利部 台灣安寧緩和醫療 疼痛控制指引
3. Opioid Conversion Ratios used in Palliative Care. (J Pain Symptom Manage)