子宮頸抹片檢查顯示重度子宮頸上皮贅瘤（ HSIL），下一步處置何者最不適當？

本題觀念：

本題考查的是對於 重度子宮頸上皮贅瘤 (HSIL) 抹片結果的標準臨床處置流程。主要依據為 ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) 的風險導向管理指引 (2019 Risk-Based Management Consensus Guidelines) 以及台灣婦癌醫學會的臨床指引。核心概念在於區分「診斷/治療性處置」與「預防性措施」。

選項分析

• A. 陰道鏡檢查＋子宮頸切片（colposcopy + cervical biopsy）：適當

  • 這是面對 HSIL 抹片結果最標準的下一步診斷步驟。
  • 根據 ASCCP 指引，除非選擇「直接治療 (Expedited Treatment)」，否則所有 HSIL 抹片患者均應接受陰道鏡檢查，並在可疑病灶處進行切片，以組織學確認是否為 CIN 2/3 或已進展為侵襲性癌症。

• B. 施打子宮頸癌疫苗：最不適當

  • 理由一（非治療性）： 子宮頸癌疫苗（HPV 疫苗）的主要功能是預防未來的 HPV 感染（初級預防），對於已經存在的病灶（如 HSIL/CIN）並無治療效果。ASCCP 指引明確指出：「疫苗及其他生物製劑不可作為組織學 HSIL 的治療方式 (unacceptable for the treatment of histologic HSIL)」。
  • 理由二（處置優先級）： 題目問的是「下一步處置 (Next step management)」，意指針對當下發現的 HSIL 異常該如何解決。若僅施打疫苗而未進行陰道鏡或切除手術，將無法排除或治療可能存在的癌前病變或癌症，恐導致病情惡化，屬於醫療處置上的嚴重疏失。
  • 補充： 雖然近年研究顯示，在治療後施打疫苗可能有助於降低復發率（輔助性預防），但它絕非針對 HSIL 的首要或單一處置方式。

• C. 子宮頸錐狀切除（conization）：適當

  • 錐狀切除（包含冷刀錐切 CKC 或雷射錐切）是治療 HSIL/CIN 2-3 的有效方法。
  • 雖然在某些情況下（如年輕未生育女性），為保留子宮頸功能，可能優先選擇 LEEP 或單純陰道鏡切片，但錐狀切除本身是確立診斷（排除侵襲癌）與治療病灶的標準術式之一。對於懷疑有腺體病變 (AIS) 或陰道鏡無法滿意評估的情況，錐狀切除甚至是首選。

• D. loop electrosurgical excision procedure（LEEP）：適當

  • LEEP（環狀電燒切除術）是錐狀切除的一種形式，常作為門診手術。
  • 根據 2019 ASCCP 指引，對於 $\ge$ 25 歲的非懷孕女性，若風險極高（如 HSIL 抹片），可以跳過陰道鏡切片，直接進行 LEEP，稱為「加速治療 (Expedited Treatment)」或「即看即治 (See-and-Treat)」。這被視為合乎指引的適當處置。

答案解析

答案為 B。

在面對 HSIL 抹片異常時，臨床醫師的首要任務是診斷（確認有無癌症或 CIN）和治療（移除病灶）。選項 A（診斷）、C（治療/診斷）、D（治療/診斷）皆直接針對病灶進行處理，符合標準醫療常規。選項 B（疫苗）僅具預防性質，無法治療當下的 HSIL 病灶，若作為「下一步處置」將導致病灶被遺漏或延誤治療，因此是最不適當的選擇。

核心知識點

1. HSIL 處置原則：
   • 標準路徑：陰道鏡檢查 (Colposcopy) + 切片 (Biopsy) $\rightarrow$ 依組織學結果治療 (如 CIN 2/3 則切除)。
   • 加速治療 (Expedited Treatment)：對於 $\ge$ 25 歲、非懷孕且 CIN 3+ 風險高（如 HSIL 抹片且 HPV 16 陽性）的患者，可不經切片直接進行切除手術 (LEEP)。
2. HPV 疫苗定位：屬於預防醫學。雖然建議曾有病變者在治療後仍可接種以預防其他型別感染或降低復發（次級預防輔助），但絕對不能取代手術或切片作為活動性病灶的治療手段。
3. 切除術式：LEEP 與 Conization (CKC) 皆為 CIN 2/3 的標準治療方式。CKC 通常保留給懷疑腺癌 (AIS)、病灶深入子宮頸管或 LEEP 可行性低的情況。

參考資料

1. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. (J Low Genit Tract Dis 2020;24: 102–131). (明確指出疫苗不可作為治療)
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin.
3. 台灣婦癌醫學會 - 子宮頸癌臨床指引。