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115年:醫學六(1)

下列那一類神經管缺陷（ neural tube defects ）的患者，最容易出現空凹足（ cavus foot ）的變形？

A頸椎（cervical ）病灶
B胸椎（thoracic ）病灶
C腰椎（lumbar）病灶
D薦椎（sacral）病灶

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是神經管缺陷（Neural Tube Defects, NTD），特別是脊柱裂（Spina Bifida / Myelomeningocele）患者，其神經病灶節段（Level of Lesion）與其對應之足部變形（Foot Deformity）的關聯性。這類變形通常源於特定肌群保留功能而拮抗肌群癱瘓所導致的肌肉張力不平衡（Muscle Imbalance）。

選項分析

  • A. 頸椎（cervical）病灶：

    • 錯誤。頸椎層級的病灶（如 Chiari malformation 或高位脊髓損傷）若發生在新生兒 NTD 中通常極為嚴重，影響四肢功能，並非典型空凹足變形的主要關聯層級。此外，頸椎病灶若嚴重多致四肢癱瘓，而非特定的足部空凹。

  • B. 胸椎（thoracic）病灶：

    • 錯誤。胸椎或高位腰椎（L1-L2）病灶的患者，下肢肌肉通常完全癱瘓（Flaccid paralysis）或僅有反射動作。其足部變形通常呈現**馬蹄內翻足（Equinovarus / Clubfoot）**或因長期臥床/重力導致的垂足，而非空凹足。

  • C. 腰椎（lumbar）病灶：

    • 錯誤。
      • 中腰椎（L3-L4）：保有髖屈曲與內收功能，但臀肌與腓腸肌無力，易導致髖關節脫臼；足部常見馬蹄內翻足或外翻足。
      • 低腰椎（L5）：此層級最典型的特徵是脛前肌（Tibialis Anterior, L4-L5）功能保留，但腓腸肌/比目魚肌（Gastrocnemius/Soleus, S1-S2）癱瘓。強勢的背屈肌（Dorsiflexors）缺乏蹠屈肌（Plantarflexors）拮抗，導致仰趾足（Calcaneus deformity，又稱跟骨足），即足跟著地、前足翹起。

  • D. 薦椎（sacral）病灶：

    • 正確。
      • 機制：薦椎層級（S1-S4）的病灶通常保留了負責足部背屈與外翻的外在肌群（Extrinsic muscles，如 L5 支配的伸趾肌），但負責足部精細動作與足弓維持的**內在肌群（Intrinsic muscles，由 S2-S3 支配）**以及部分的蹠屈肌發生癱瘓或無力。
      • 結果：這種「外在肌群強、內在肌群弱」的不平衡，導致腳趾抓握（Clawing of toes），進而使足底筋膜攣縮、足弓升高，形成空凹足（Cavus foot）或空凹內翻足（Cavovarus）。這是薦椎層級脊柱裂或脊髓牽扯症候群（Tethered Cord Syndrome）最經典的臨床表徵。

答案解析

正確答案為 D. 薦椎（sacral）病灶。 在脊柱裂患者中，神經病灶的高度決定了保留的肌肉功能，進而決定足部變形的型態。**空凹足（Cavus foot）最常與薦椎（Sacral）**層級的病灶有關，主因是足部內在肌群（Intrinsic muscles）癱瘓，但外在肌群（如脛前肌、伸趾長肌）功能相對保留，造成肌肉張力不平衡所致。

核心知識點

考生應熟記「脊柱裂病灶層級與常見下肢變形對照表」：

  1. 胸椎/高腰椎 (Thoracic / High Lumbar)：
    • 肌肉狀況：下肢完全癱瘓。
    • 常見變形：馬蹄內翻足 (Equinovarus / Clubfoot)、髖膝攣縮。
  2. 中腰椎 (Mid-Lumbar, L3-L4)：
    • 肌肉狀況：髖屈肌(L1-L3)、髖內收肌(L2-L4)、股四頭肌(L2-L4)保留；臀肌、腿後肌癱瘓。
    • 常見變形：髖關節脫臼 (Hip Dislocation)（因屈肌/內收肌強，伸肌/外展肌弱）。
  3. 低腰椎 (Low Lumbar, L5)：
    • 肌肉狀況：脛前肌 (Tibialis Anterior) 強勢保留；腓腸肌 (S1) 癱瘓。
    • 常見變形：仰趾足 (Calcaneus deformity / Calcaneovalgus)（只有背屈，無法蹠屈）。
  4. 薦椎 (Sacral, S1~) / 脊髓牽扯 (Tethered Cord)：
    • 肌肉狀況：外在肌群大多正常，足部內在肌群 (Intrinsic muscles) 無力。
    • 常見變形：空凹足 (Cavus foot)、抓趾 (Claw toes)。

參考資料

  1. Myelomeningocele: a new functional classification. PMC. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7922238/
  2. Foot deformities in adolescents and young adults with spina bifida. PubMed. (指出 Sacral lesions 與 Cavus/Calcaneovalgus 的關聯)
  3. Cavus Foot | Children's Hospital Colorado. (提及 Spina Bifida 是 Cavus foot 常見成因)
  4. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics (Standard Textbook reference for NTD levels and deformities).
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