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114年:藥學一(第2次)

一位50歲的男性躁鬱症患者，同時具有腎絲球腎炎（ glomerulonephritis ）的病史。因其躁鬱症非常嚴重需要接受藥物的治療，下列那一種藥物最適合其使用？

Aimipramine
Bcarbamazepine
Clithium carbonate
Dbuspirone

詳細解析

本題觀念：

本題考查的核心觀念是躁鬱症（Bipolar Disorder）藥物治療在共病症患者（特別是腎功能不全/腎絲球腎炎）中的選擇。 主要測試考生對於情緒穩定劑（Mood Stabilizers）藥物動力學（代謝與排泄途徑）的掌握度，以及各類藥物在特定器官功能受損時的禁忌症。

選項分析

  • A. Imipramine (Tricyclic Antidepressant, TCA)

    • 分析：Imipramine 是三環抗憂鬱劑。雖然可用於治療憂鬱症，但對於躁鬱症患者而言，單獨使用抗憂鬱劑（Monotherapy）具有極高風險，可能誘發**躁症發作（Manic Switch）**或導致快速循環（Rapid Cycling）。
    • 結論：題目強調患者為「嚴重」躁鬱症，且未提及併用情緒穩定劑，單用 Imipramine 絕對不是首選，甚至可能加重病情。

  • B. Carbamazepine (Anticonvulsant/Mood Stabilizer)

    • 分析：Carbamazepine 是第一線的情緒穩定劑之一，特別適用於急性躁症或混合型發作。
    • 藥動學優勢：Carbamazepine 主要經由肝臟代謝（CYP450 酵素系統），僅極少量以原形經腎臟排出。因此，對於患有腎絲球腎炎或腎功能受損的患者，其代謝與清除受影響較小，不需要像鋰鹽那樣進行劇烈的劑量調整或承擔蓄積毒性的高風險。
    • 結論：在腎功能不全的躁鬱症患者中，相較於鋰鹽，Carbamazepine 是相對安全且有效的選擇。

  • C. Lithium carbonate (Mood Stabilizer)

    • 分析：鋰鹽（Lithium）雖然是治療躁鬱症的黃金標準藥物，但它幾乎完全以原形經由腎臟排泄。
    • 風險：
      1. 蓄積毒性：腎絲球腎炎患者的腎絲球過濾率（GFR）可能下降，導致鋰鹽無法排出，血中濃度急遽上升造成中毒（震顫、意識混亂、腎衰竭）。
      2. 腎毒性：鋰鹽本身即具有腎毒性，長期使用可能引起間質性腎炎或腎因性尿崩症，會進一步惡化患者原本的腎臟疾病。
    • 結論：對於已知有腎絲球腎炎的患者，鋰鹽通常被視為相對禁忌或需極度謹慎使用，絕非「最適合」的選項。

  • D. Buspirone (Anxiolytic)

    • 分析：Buspirone 是一種抗焦慮劑（5-HT1A 部分致效劑）。它主要用於治療廣泛性焦慮症（GAD）。
    • 結論：Buspirone 並非情緒穩定劑，對於治療躁鬱症的核心症狀（躁症或嚴重憂鬱）無效。它無法控制嚴重躁鬱症的病情。

答案解析

正確答案：B (Carbamazepine)

本題決策的關鍵在於**「腎絲球腎炎（Glomerulonephritis）」**這一共病症。

  1. 排除法：Imipramine (A) 可能誘發躁症；Buspirone (D) 無治療效果；Lithium (C) 具腎毒性且依賴腎臟排泄，對腎病患者風險極大。
  2. 適應症與安全性：Carbamazepine (B) 既是有效的情緒穩定劑，足以治療「嚴重」躁鬱症，又主要經由肝臟代謝，不依賴腎臟清除，因此不會像鋰鹽那樣因腎功能受損而導致危險的蓄積，也不會加重腎臟負擔。故為四個選項中最適合的藥物。

核心知識點

  1. 鋰鹽 (Lithium) 的藥動學特性：

    • 100% 腎臟排泄，與鈉離子競爭再吸收。
    • 禁忌/慎用：腎衰竭、脫水、低血鈉（會增加鋰鹽再吸收導致中毒）、心血管疾病。
    • 副作用：甲狀腺低下、腎因性尿崩症、震顫、白血球增多。

  2. 情緒穩定劑在腎病患者的選擇：

    • 首選/相對安全：Valproate、Carbamazepine（主要經肝臟代謝）。需注意 Valproate 在血液透析後可能需補充劑量（視蛋白結合率而定），但在非透析腎病患者中相對安全。
    • 避免使用：Lithium（除非無其他選擇且能嚴密監測血中濃度）。

  3. Carbamazepine 重點回顧：

    • 代謝：肝臟 CYP3A4誘導劑（Auto-induction）。
    • 副作用：史蒂芬強生症候群（SJS，與 HLA-B*1502 基因有關）、白血球減少（Agranulocytosis）、低血鈉（SIADH）。

參考資料

  1. Carbamazepine Use in Renal Impairment: Drugs.com - Carbamazepine Dosage (指出腎功能受損時雖需謹慎但主要由肝臟代謝)
  2. Lithium Toxicity and Renal Disease: NIH Bookshelf - Lithium Toxicity
  3. Bipolar Disorder Treatment Guidelines: Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry (關於腎功能不全時的情緒穩定劑選擇)
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