113年:護理內外護理(3)
有關敗血性休克導致的系統性炎性反應症候群（SIRS）其診斷的四個條件中，需含二項或以上，下列條件何者正確？①體溫大於 38℃或小於 36℃ ②心跳小於 60 次／分 ③呼吸速率大於 20 次／分，或 PaCO2 小於 40 mmHg ④白血球大於 12000/uL 或小於 4000/uL
A①②
B①④
C②③
D③④
詳細解析
本題觀念：
本題考查的是 系統性發炎反應症候群 (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) 的臨床診斷標準。
SIRS 是指身體對感染或非感染性因素（如創傷、燒傷、胰臟炎）產生的失控性全身發炎反應。雖然 2016 年 Sepsis-3 定義已將敗血症診斷重點轉向器官功能障礙 (SOFA score)，但 SIRS 的四項指標在臨床篩檢及護理師國考中仍是極為重要的基礎知識。
根據 1992 年 ACCP/SCCM 共識會議定義，SIRS 的診斷需符合下列四項條件中的 至少兩項：
- 體溫 (Temperature)： > 38°C 或 < 36°C
- 心跳 (Heart Rate)： > 90 次/分 (Tachycardia)
- 呼吸 (Respiratory Rate)： > 20 次/分 或 動脈二氧化碳分壓 (PaCO2) < 32 mmHg
- 白血球 (WBC)： > 12,000/µL 或 < 4,000/µL 或 不成熟中性球 (Bands) > 10%
選項分析
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① 體溫大於 38℃ 或小於 36℃：正確。
- SIRS 可以表現為發燒 (高代謝狀態) 或體溫過低 (嚴重敗血症或休克時常見)。此數值完全符合標準定義。
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② 心跳小於 60 次／分：錯誤。
- SIRS 的特徵是交感神經興奮導致的 心搏過速 (Tachycardia)，標準是心跳 大於 90 次/分。
- "小於 60 次/分" 為心搏過緩 (Bradycardia)，通常不是 SIRS 的典型表現（除非是敗血性休克末期瀕死狀態，但作為診斷標準是錯誤的）。
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③ 呼吸速率大於 20 次／分，或 PaCO2 小於 40 mmHg：錯誤。
- 前半段 "呼吸速率大於 20 次/分" 是正確的。
- 後半段 "PaCO2 小於 40 mmHg" 是 錯誤的。
- 正常人的 PaCO2 範圍約為 35-45 mmHg。若設定為 "小於 40"，則包含正常範圍，無法反映過度換氣 (Hyperventilation)。
- SIRS 的標準是過度換氣導致的低二氧化碳血症，數值應為 PaCO2 < 32 mmHg。
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④ 白血球大於 12000/uL 或小於 4000/uL：正確。
- 反映免疫系統的過度活化 (Leukocytosis) 或 骨髓抑制/消耗過多 (Leukopenia)。此數值符合標準定義。
答案解析
根據上述分析：
- 正確的條件是：① 和 ④。
- 錯誤的條件是：② (應為 >90) 和 ③ (PaCO2 應為 <32)。
因此，正確選項組合為 (B) ①④。
核心知識點
考生應熟記 SIRS 的四大診斷標準 (需符合 ≥2 項)：
- T (體溫)：> 38°C 或 < 36°C
- H (心跳)：> 90 bpm
- R (呼吸)：RR > 20 bpm 或 PaCO2 < 32 mmHg
- W (白血球)：WBC > 12,000 或 < 4,000 或 Band forms > 10%
特別提醒：
- PaCO2 陷阱：考試常改動 PaCO2 數值 (如本題改為 40)，請記住 32 mmHg 這個切點。
- 心跳陷阱：是變快 (>90)，不是變慢。
- 雖然 Sepsis-3 引入了 qSOFA (RR≥22, GCS<15, SBP≤100) 作為快速篩檢工具，但 SIRS Criteria 在護理考題中依然是定義 "全身性發炎反應" 的標準答案。