113年:護理產兒護理(2)
張小妹,1歲,因發燒入院,護理師欲進行生命徵象測量,有關生命徵象測量相關護理,下列何者最適切?
A壓脈帶的寬度應覆蓋過測量肢體長度的1/2
B觀察腹部起伏測量10秒鐘,並乘以六
C於左鎖骨中線第三~四肋間測量心尖脈
D耳溫測量時,應將耳朵向上向後拉
詳細解析
本題觀念：嬰幼兒生命徵象測量之正確護理技巧
1 歲嬰幼兒在測量生命徵象時，操作方法與成人、年長兒童有顯著差異；必須注意「發展年齡」、「器材尺寸」與「觀察時間」等三大原則，以確保數值準確並減少侵擾。
選項分析
A. 壓脈帶的寬度應覆蓋過測量肢體長度的1/2
‧正確做法：壓脈帶寬度應為上臂圍 40% 或能覆蓋「上臂長度的 2/3」。
‧解析：若寬度僅達 1/2，袖帶太窄會讀出假性高血壓；太寬則可能低估。因此此項錯誤。
B. 觀察腹部起伏測量10秒鐘,並乘以六
‧正確做法：嬰幼兒呼吸為不規則之腹式呼吸，應「觀察完整 1 分鐘」以避免短暫呼吸暫停造成誤差。10 秒 × 6 會放大偶發的不規則呼吸，故此項錯誤。
C. 於左鎖骨中線第三~四肋間測量心尖脈
‧根據解剖發展，小於 7 歲之兒童心尖搏動位於左鎖骨中線（mid-clavicular line, MCL）第 3–4 肋間；2 歲以下建議以聽診心尖脈 1 分鐘最準確。符合 1 歲嬰幼兒之標準，此項正確。
D. 耳溫測量時,應將耳朵向上向後拉
‧3 歲以下幼兒外耳道較直，需要將耳廓「向下向後」拉直外耳道再測量；「向上向後」是 3 歲以上的作法，因此此項錯誤。
答案解析
嬰幼兒（1 歲）測量心尖脈的位置位於左鎖骨中線第 3–4 肋間
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