三級副甲狀腺功能亢進症（tertiary hyperparathyroidism）較可能發生於下列何種情況？

本題觀念：

本題考的是三級副甲狀腺功能亢進症（tertiary hyperparathyroidism, THPT）的致病機轉與好發情境，重點在於區分原發性、次發性與三級副甲狀腺功能亢進症之間的因果關係。

選項分析

• A. 「原發性副甲狀腺功能亢進症成功治療後」❌：原發性副甲狀腺功能亢進症（primary hyperparathyroidism）是因副甲狀腺本身自主性病灶（如腺瘤）造成，經手術成功切除後副甲狀腺功能通常恢復正常或甚至暫時低下，並非三級副甲狀腺功能亢進症的成因，此敘述不正確。
• B. 「低血鈣症發生後」❌：單純的低血鈣（hypocalcemia）本身會刺激副甲狀腺分泌增加（屬於次發性反應的一部分機轉），但三級副甲狀腺功能亢進症的定義強調「長期次發性刺激後產生自主性、不受回饋抑制」的病灶，單一次低血鈣事件並非其典型好發情境，此敘述不正確。
• C. 「因慢性腎衰竭進行腎移植後」✅（答案）：三級副甲狀腺功能亢進症最典型的好發情境，正是慢性腎臟病（chronic kidney disease）病人因長期次發性副甲狀腺功能亢進症（secondary hyperparathyroidism）刺激，副甲狀腺增生產生自主性分泌，即使接受腎臟移植後腎功能改善、原本的刺激因子解除，副甲狀腺仍持續自主分泌造成高血鈣合併高副甲狀腺素，此敘述正確。
• D. 「甲狀腺切除術後」❌：甲狀腺切除術（thyroidectomy）若傷及鄰近副甲狀腺，通常導致的是「醫源性副甲狀腺功能低下」而非亢進，與三級副甲狀腺功能亢進症的致病機轉無關，此敘述不正確。

答案解析

三級副甲狀腺功能亢進症的核心機轉，是長期慢性腎臟病造成的次發性副甲狀腺功能亢進症未即時矯正，副甲狀腺組織經長期慢性刺激後產生結節性增生、轉為自主性分泌，即使移除原始刺激來源（如接受腎臟移植使腎功能恢復），副甲狀腺仍持續分泌過量副甲狀腺素，造成血鈣與副甲狀腺素同時升高，此為與次發性副甲狀腺功能亢進症（血鈣正常或偏低）最重要的鑑別點。四個選項中僅C「因慢性腎衰竭進行腎移植後」符合此致病脈絡，為最適當答案。

核心知識點

• 三級副甲狀腺功能亢進症＝長期次發性副甲狀腺功能亢進症（多因慢性腎臟病）後，副甲狀腺轉為自主性分泌，即使腎移植後刺激解除仍持續分泌過量。
• 鑑別重點：次發性副甲狀腺功能亢進症血鈣正常或偏低；三級則合併高血鈣與高副甲狀腺素。
• 難治型三級副甲狀腺功能亢進症可考慮副甲狀腺次全或全切除併自體移植，臨床上常先觀察至少一年，等待腎移植後自發緩解。

臨床重要性

辨識三級副甲狀腺功能亢進症有助於臨床及早監測腎移植病人的礦物質與骨骼代謝異常，避免長期高血鈣造成血管鈣化、骨質流失與移植腎功能受損等併發症，並適時評估是否需要外科介入。

參考資料

1. Tertiary Hyperparathyroidism in Diabetic Nephropathy: An Underrecognized Complication
2. Jamal SA, Miller PD. Secondary and tertiary hyperparathyroidism. PMID: 23267748