115年:專麻通論
有關台灣病人安全通報系統 ( TPR ) 收集及分析的醫療異常事件項目，下列何者錯誤？
A輸血事件、手術事件
B公共意外事件、治安事件
C院內預期心跳停止事件
D管路事件
詳細解析
本題觀念
本題考查台灣病人安全通報系統（Taiwan Patient-safety Reporting system, TPR）所收集的醫療異常事件分類，關鍵不是判斷事件是否嚴重，而是核對官方分類名稱與定義。題目問的是錯誤敘述，因此要逐項比較輸血、手術、公共意外、治安、院內心跳停止及管路事件是否確實列在通報架構中，尤其注意「不預期」這個限定詞。
選項分析
- A：正確。 輸血事件與手術事件都屬於 TPR 的通報事件類別。前者可涵蓋輸血流程中的異常，後者則涵蓋手術前、手術中與手術後的異常；兩個名稱均符合官方分類。
- B：正確。 公共意外事件與治安事件都是 TPR 明列的項目。公共意外可涉及醫院建築、通道、火災或天災等情境；治安事件則可包含偷竊、騷擾、病人失蹤或侵犯等事件。
- C：錯誤，也是本題答案。 官方分類名稱是「院內不預期心跳停止事件」，不是「院內預期心跳停止事件」。這裡的「不預期」是指心跳停止並非原疾病病程可以預期，與選項把關鍵詞改成「預期」的意思相反。
- D：正確。 管路事件是 TPR 的通報類別，可包括管路滑脫、自拔、錯接、阻塞及未開啟等情形，故選項所列名稱正確。
答案解析
本題答案為 C。TPR 的分類重點在於把不同類型的病人安全異常事件分門別類，讓醫療機構可以通報、分析並分享經驗。A、B、D 所列的輸血、手術、公共意外、治安與管路事件，都能在官方通報分類中找到；C 只差一個看似細小的限定詞，卻改變了事件定義。院內需要通報的是非原疾病病程可預期的心跳停止，而不是已可由原疾病病程預期的心跳停止，因此 C 的敘述錯誤。
核心知識點
- 看到 TPR 題目，先記住它是台灣病人安全異常事件的自願性、匿名通報與學習系統。
- 官方通報分類包括藥物、跌倒、管路、傷害行為、檢查檢驗、醫療照護、手術、治安、院內不預期心跳停止、其他、輸血、公共意外及麻醉等類別。
- 「院內不預期心跳停止」的判讀核心，是心跳停止不是原疾病病程所能預期；「不預期」不能寫成「預期」。
- 輸血、手術、公共意外、治安與管路事件都是可通報的分類，作答時不要因事件發生地或嚴重度而排除。
- TPR 的目的在於從通報資料進行分析、經驗分享與系統學習，以降低相同錯誤在機構及個人層面再次發生。