「跌倒發生率」為病人安全監測重要指標，下列敘述何者最不適當？

本題觀念：

本題考「跌倒發生率」這項病人安全（patient safety）監測指標的定義、計算方式與分類。跌倒發生率是護理品質重要的監測指標之一，用來反映住院病人跌倒事件的發生情形，可作為病房安全管理與品質改善的依據。

選項分析

A ❌（本題答案）跌倒發生率的正確計算公式為「跌倒事件數 ÷ 住院人日數 × 1,000」，計算出的數值單位才以「‰」（千分比）表示。選項把「× 1000」與「‰」直接寫成「× 1000 ‰」並列相乘，這樣的寫法在邏輯上並不恰當——因為「‰」本身已代表「÷1000」的意思，若計算式中同時「× 1000」又「× ‰」，等於又乘回了 1，會使原本想把發生率放大千倍呈現的用意變得混淆不清。正確的寫法應是先以「跌倒事件數 ÷ 住院人日數 × 1,000」算出數值，再將此數值的單位標示為「‰」，而不是把 1000 與 ‰ 一起當成乘數使用，因此本敘述最不適當。

B ✅ 依台灣病人安全通報系統（TPR）的規範，凡通報等級屬於「重度傷害（含）以上」的案件，醫療機構須啟動根本原因分析（root cause analysis, RCA），找出事件的系統性成因並提出改善對策，這是病安通報後續處理的標準流程，敘述正確。

C ✅ 跌倒事件的認定，是以病人於住院期間內，經護理人員或相關人員記錄於病歷、事件通報單等相關文件之跌倒發生狀況為準，這是資料蒐集面正確

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