115年:醫學一(2)
聽診檢查肺動脈瓣（pulmonary valve）時，下列位置何者最佳？
A右前胸壁，第二肋間靠近胸骨處
B左前胸壁，第二肋間靠近胸骨處
C右前胸壁，第五肋間靠近胸骨處
D左前胸壁，第五肋間靠近胸骨處
詳細解析
本題觀念
心臟聽診有五個傳統體表位置，合稱聽診五大區域，它們的形成原理是「血流傳導方向」，而不是瓣膜本身的解剖投影位置。血流離開瓣膜之後，聲音會沿血流方向在胸壁上傳導到最清楚的一點，因此聽診位置常常和瓣膜的真正解剖構造有一段距離，這正是本題最容易搞混、也是出題者刻意設計陷阱的地方，需要把「聽診區」和「解剖位置」分開理解。
選項分析
- A 右前胸壁，第二肋間靠近胸骨處：這是主動脈瓣（aortic valve）的標準聽診區，左右邊剛好對調了。同樣是第二肋間，但右側對應主動脈瓣、左側才是肺動脈瓣，是最常見的混淆點。❌
- B 左前胸壁，第二肋間靠近胸骨處：這裡就是肺動脈區（pulmonic area），血流離開肺動脈瓣（pulmonary valve）之後往左側胸壁傳導最清楚，能聽到第二心音（S2）中的肺動脈瓣關閉成分（P2）以及相關的雜音，是肺動脈瓣的標準最佳聽診位置。✅
- C 右前胸壁，第五肋間靠近胸骨處：這個位置不屬於任何一個標準心臟瓣膜聽診區，臨床教學中不會用這個位置描述任何瓣膜，也和肺動脈瓣無關。❌
- D 左前胸壁，第五肋間靠近鎖骨中線處：這是二尖瓣（僧帽瓣，mitral valve）的心尖聽診區，肋間數常被考生記錯，但這個位置和肺動脈瓣完全無關。❌
答案解析
選出B的關鍵，是要記住聽診區由病人右側到左側、由上往下排列的規律：主動脈區（右第二肋間）、肺動脈區（左第二肋間）、Erb's point（左第三肋間，介於前兩者之間，可聽到多種雜音）、三尖瓣區（左第四肋間靠近胸骨）、二尖瓣區即心尖（左第五肋間鎖骨中線）。肺動脈瓣本身的解剖位置其實偏內側、位置較深，但因為血流傳導方向的關係，聽診時仍以左側第二肋間胸骨旁最清楚，這也說明了為什麼答案不是選項中看起來位置「更接近」瓣膜實際解剖處的選項。
核心知識點
準備這類考題時，建議把五大聽診區的肋間與左右側一起整理背熟：主動脈區（右2）、肺動脈區（左2）、Erb's point（左3）、三尖瓣區（左4）、二尖瓣區（左5鎖骨中線）。同時要理解聽診區是依照「血流傳導路徑」設計，而不是依照「瓣膜實際解剖投影」設計，這樣才不會被考題用左右對調、肋間數對調的方式誤導，這也是理學檢查（physical examination）與心臟解剖整合的常見考點。