115年:重症呼治(2)
有關肺水腫藥物治療的敘述，下列何者錯誤？
Amorphine sulfate 可減少焦慮、舒張肺靜脈及體靜脈。2 mg 到5 mg 的藥物可經靜脈在數分鐘內給與完畢，且可每隔10～25 分鐘給藥一次，直到藥效發生
Bfurosemide 也有靜脈擴張作用，可在靜脈給藥後的數分鐘內，就減少肺部充血的情形，遠早於其利尿作用開始的時間
C硝化甘油（nitroglycerin）是靜脈擴張劑，可加強furosemide 的作用，在低血壓的情形也能使用
D強心劑（inotropic agents）如：dobutamine 或是milrinone，可以考慮使用在心因性肺水腫的起始治療反應不佳的病人
詳細解析
本題觀念
急性心因性肺水腫的藥物處置，要把「降低肺充血」與「維持血壓、器官灌流」一起判斷。Furosemide 可去除體液，早期也可能有靜脈擴張效果；硝化甘油（nitroglycerin）則主要透過靜脈擴張降低前負荷，在血壓足夠時可幫助減輕肺水腫。若病人已經全身性低血壓，再給血管擴張劑可能使前負荷與灌流壓進一步下降，因此不能只看它能否減輕肺充血，還要先確認血流動力學狀態。
選項分析
- A 正確。 Morphine sulfate 的傳統教材描述包括減少焦慮與靜脈擴張，題目所列 2–5 mg 靜脈給藥及依反應追加，是舊式急性肺水腫處置的內容。不過現行臨床對常規使用 morphine 較保守，須注意呼吸抑制、鎮靜與低血壓；這個時代差異不使 A 成為本題最佳錯誤選項。
- B 正確。 Furosemide 靜脈給藥除後續利尿外，早期可能透過血管擴張降低靜脈回流與肺部充血，改善時間可早於明顯利尿。
- C 錯誤。 Nitroglycerin 可作為血管擴張劑輔助 furosemide，但應在沒有全身性低血壓時使用。低血壓時再擴張血管，可能讓血壓、冠狀動脈灌流與重要器官灌流惡化。
- D 正確。 Dobutamine 或 milrinone 不是每位肺水腫病人的例行起始藥物，但若初始處置反應不佳，且合併低心輸出、持續低血壓或休克，可在適當監測下考慮。
答案解析
本題依官方答案選 C。硝化甘油可降低前負荷、改善肺靜脈壓與肺充血，但藥理作用同時會降低血管張力；若病人已有低血壓，使用後可能進一步減少靜脈回流與動脈壓，危及組織灌流，所以「在低血壓的情形也能使用」是錯誤敘述。處置急性肺水腫時，應同步評估血壓、呼吸窘迫、灌流、尿量與心輸出，而不是把同一種藥物套用到所有病人。
A 的 morphine 描述帶有傳統教科書背景，現代證據對常規使用較不支持，尤其要防止呼吸抑制與不良預後；但本題的單一明確錯誤是 C 的低血壓禁忌。B 的早期血管擴張與 D 在低輸出情境下的強心支持，均符合題目要測的藥理方向。若低血壓持續，應優先處理灌流與休克，而非用硝酸鹽追求更強的前負荷下降。
核心知識點
- Nitroglycerin 主要降低前負荷；使用前先確認血壓與灌流。
- 全身性低血壓時，血管擴張劑可能加重低灌流。
- Furosemide 兼有去充血與可能的早期靜脈擴張效果，但需監測腎功能、電解質與血壓。
- Dobutamine、milrinone 應保留給低心輸出或休克等選定情境，不是所有急性肺水腫的例行起始用藥。
- Morphine 的常規使用已較保守，呼吸抑制與低血壓是重要風險。