115年:藥學四(第2次)
薛先生，94 歲，高血壓長期服用enalapril。因為呼吸困難至急診，診斷為肺水腫，接受furosemide 20 mg IV injection 後，開立furosemide 40 mg PO QD 出院。下列敘述何者最正確？
Afurosemide 與enalapril 併用易產生高血鉀
Bfurosemide 與enalapril 併用的交互作用來自於肝臟代謝上的相互干擾
Cfurosemide 同時有利尿和血管擴張效果
Dfurosemide IV injection 與PO 的利尿效果duration of action 相同，但口服的藥效onset 較慢
詳細解析
本題觀念
本題整合 furosemide 的袢利尿作用、給藥途徑差異與急性肺水腫處置。Furosemide 不只是讓腎臟排出鈉和水；在急性肺充血時，靜脈給藥還能很快產生靜脈擴張，降低靜脈回流與心臟前負荷，因此「同時具有利尿和血管擴張效果」是最完整的敘述。判斷 enalapril 的併用問題時，應分開看藥效學上的血壓、血容量與腎功能變化，以及藥物動力學上的吸收、代謝和排除，不能把所有交互作用都歸因於肝臟代謝。
選項分析
- A ❌：Enalapril 抑制腎素—血管張力素—醛固酮系統，可能使血鉀上升；但 furosemide 阻斷亨利氏袢粗上行支的鈉氯再吸收，會增加尿量及鉀排出。兩藥併用的重點是依病人的腎功能、血容量與實際電解質監測調整，不能直接說容易產生高血鉀。
- B ❌：Enalapril 與 furosemide 的臨床交互作用重點不是肝臟代謝酵素互相干擾，而是利尿造成的血容量下降可能加強降壓，並在高齡或腎功能不佳者增加腎功能惡化風險。這是藥效及生理狀態的加成，與題目所稱肝臟代謝干擾不同。
- C ✅：Furosemide 抑制鈉氯再吸收而利尿；在急性肺水腫時，尤其是 IV 給藥，可在明顯利尿前先產生靜脈擴張，降低回心血量與肺循環充血。故它同時具利尿與血管擴張效果。
- D ❌：口服 furosemide 的起效較慢，但兩種途徑的利尿持續時間並不相同。資料顯示 IV 給藥約數分鐘開始、作用約 2 小時；口服約 1 小時開始、作用約 6–8 小時。因此「duration of action 相同」錯誤，不能只因 onset 較慢就判定整句正確。
答案解析
答案為 C。Furosemide 的主要利尿機轉是抑制腎臟亨利氏袢粗上行支的 Na⁺-K⁺-2Cl⁻ cotransporter，使鈉和氯排出增加，水分隨之排出。急性肺水腫時，IV furosemide 另有早期血管作用，可降低靜脈回流、心室充盈壓與肺鬱血，這解釋了病人即使尚未大量排尿，呼吸困難也可能先改善。出院改用 PO 劑型則須注意吸收較慢、作用較久，以及 94 歲病人的腎功能、血壓、脫水、低血鉀與低血鈉。
核心知識點
- Furosemide 是袢利尿劑，作用於亨利氏袢粗上行支，增加 Na⁺、Cl⁻、水及尿鉀排出。
- IV 給藥起效快，並可在急性肺充血早期產生靜脈擴張；PO 起效較慢且作用時間較長。
- 與 enalapril 併用要監測血壓、腎功能、血容量與血鉀，依個別檢驗結果判斷風險。
- 高齡病人對脫水、姿勢性低血壓及腎功能變化較敏感，出院用藥需要安排追蹤。