115年:藥學五(第2次)
下列何者在肝硬化併有varices 病人，可做為variceal bleeding 之primary prophylaxis？
Airbesartan
Blosartan
Cprazosin
Dpropranolol
詳細解析
本題觀念
肝硬化合併食道靜脈曲張時，預防第一次靜脈曲張出血的核心，是降低門脈壓與曲張靜脈所承受的血流壓力，而不是選擇任何能降血壓的藥。Propranolol 屬於傳統非選擇性 β 受體阻斷劑，能同時影響心輸出量與內臟血流，是本題四項藥物中符合 primary prophylaxis（初級預防）機轉與臨床用途者。這個區分可避免把一般降壓藥誤認為門脈高壓的預防藥物。
選項分析
- A 不正確。 Irbesartan 是 angiotensin II receptor blocker（血管張力素 II 受體阻斷劑，ARB），主要抑制血管張力素 II 造成的血管收縮與醛固酮作用。它不是傳統非選擇性 β 受體阻斷劑，不能依照預防靜脈曲張出血的標準藥理機轉降低門脈壓，因此不是本題答案。
- B 不正確。 Losartan 同樣是 ARB，雖然可用於某些高血壓或心血管疾病情境，但「能降全身血壓」不等於「可作為食道靜脈曲張出血的標準初級預防」。本題要找的是具有降低門脈高壓證據的非選擇性 β 受體阻斷劑，而不是一般降壓藥。
- C 不正確。 Prazosin 是 α₁ 腎上腺素受體阻斷劑，主要造成周邊血管舒張，可能引起姿勢性低血壓。它沒有 propranolol 所具備的 β₁ 與 β₂ 雙重阻斷作用，也不是指引中用來預防第一次靜脈曲張出血的典型藥物。
- D 正確。 Propranolol 是傳統非選擇性 β 受體阻斷劑。β₁ 阻斷可減少心率與心輸出量；β₂ 阻斷則使未被阻斷的 α₁ 收縮作用較為明顯，降低內臟血流，兩者合併可減少門脈血流與門脈壓。對合適的中、大型食道靜脈曲張，或具有出血風險的曲張靜脈，propranolol 可用於預防第一次出血。
答案解析
答案為 D，propranolol。肝硬化造成門脈高壓，側枝循環逐漸形成食道靜脈曲張；當曲張靜脈張力與壁面壓力超過可承受範圍，就可能發生出血。非選擇性 β 受體阻斷劑的重點不是單純讓血壓數字下降，而是減少心輸出量，並透過 β₂ 阻斷降低內臟血流，進一步降低門脈壓。
臨床上選用藥物仍需依曲張大小、出血風險、血壓、腎功能、腹水與耐受性調整；部分病人也可考慮內視鏡靜脈曲張結紮作為替代策略。使用 propranolol 時要監測心率、血壓與低灌流相關症狀，若出現明顯低血壓、心搏過慢、急性腎損傷或嚴重感染等情況，應重新評估是否暫停或調整治療。
核心知識點
- 食道靜脈曲張出血初級預防的藥物重點是傳統非選擇性 β 受體阻斷劑，例如 propranolol；部分情境也會使用 carvedilol，但本題選項中只有 propranolol 符合。
- Propranolol 的 β₁ 阻斷減少心輸出量，β₂ 阻斷減少內臟血流，合併降低門脈壓。
- ARB 與 α₁ 阻斷劑雖可能具降血壓作用，卻不能因此視為預防靜脈曲張出血的等效藥物。
- Primary prophylaxis 是預防第一次出血；曾經出血後的 secondary prophylaxis（次級預防）則是另一個治療階段，常需合併藥物與內視鏡策略。
- 肝硬化病人的用藥判斷必須兼顧血壓、腎灌流、腹水與藥物耐受性，不能只背誦藥名。