115年:專師內科
58 歲肝硬化病人因食道靜脈曲張出血接受內視鏡結紮後，仍持續出血且需反覆輸血。下列處置何者最適當？
A持續輸注高劑量質子幫浦抑制劑
B考慮安排經頸靜脈肝內門體分流術
C以非選擇性β 阻斷劑作為主要止血治療
D放置 Sengstaken - Blakemore tube 7 天，以達穩定止血
詳細解析
本題觀念
肝硬化病人的食道靜脈曲張出血，急性期先要完成復甦、血管活性藥物、抗生素與內視鏡止血。若已接受內視鏡結紮仍持續出血、反覆需要輸血，代表藥物與內視鏡止血未能控制門脈高壓相關出血，處置目標就從初始止血轉為緊急救援與門脈減壓。此時判斷重點是出血是否已經控制，而不是只看病人曾接受哪一項內視鏡處置；持續出血本身就是需要立即升級治療的訊號。
選項分析
- A 不正確。 高劑量質子幫浦抑制劑主要用於胃酸相關潰瘍或上消化道黏膜病灶，不能解除門脈壓力，也無法作為持續性食道靜脈曲張出血的確定止血治療。
- B 正確。 經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）在藥物與內視鏡治療失敗、仍有無法控制或反覆出血時，可建立肝內分流、降低門脈壓力，作為救援性確定治療。肝硬化病人的手術風險通常較高，因此 TIPS 是重要的救援選擇。
- C 不正確。 非選擇性 β 阻斷劑可用於急性出血控制後的二級預防，透過降低心輸出量與內臟血流減少再出血；它起效較慢，不能取代正在持續出血時所需的即時止血與門脈減壓。
- D 不正確。 Sengstaken–Blakemore tube 的氣囊壓迫只能作為暫時橋接，供等待 TIPS 或其他確定治療期間使用，並有吸入、食道壓傷與壓迫壞死風險。放置 7 天不是安全的確定止血策略。
答案解析
本題答案是 B。內視鏡結紮後仍持續出血且需反覆輸血，已符合難以控制或救援性處置的情境，應考慮緊急 TIPS 來降低門脈壓力。球囊壓迫或自膨式金屬支架若需要使用，定位是短時間橋接，不能因暫時減少出血就延後確定治療；待急性出血控制後，才再依肝功能、再出血風險與禁忌症規劃二級預防。
核心知識點
- 急性期與預防期不同： 急性靜脈曲張出血要快速復甦、使用血管活性藥物、預防感染並進行內視鏡止血；持續出血時要升級至救援性 TIPS。
- TIPS 的核心作用： 建立門體分流以降低門脈壓，處理的是出血的血流動力學根源，而非單純抑制胃酸。
- 橋接治療的定位： Sengstaken–Blakemore tube 只能短期使用，通常需搭配氣道保護與嚴密監測，不能放置數日作為最終治療。
- 非選擇性 β 阻斷劑： 適合在急性出血控制後降低再出血風險，不適合作為持續大量出血時的主要止血手段。
- 臨床判斷： 內視鏡治療失敗加上反覆輸血，是需要立即重新評估並啟動救援流程的重要訊號。