115年:藥學五(第2次)
有關clozapine，下列敘述何者最不適當？
A對於有自殺行為的schizophrenia 病人，可以使用clozapine 獲得改善
Bclozapine 因潛在agranulocytosis 不良反應，不建議優先選用
C抽菸會抑制CYP1A2 活性，增加clozapine 血中濃度
D緩慢調整clozapine 劑量可避免orthostatic hypotension
詳細解析
本題觀念
Clozapine（氯氮平）是治療思覺失調症的重要抗精神病藥，但因嚴重血液學與心血管不良反應，使用時必須把療效與監測風險一起考慮。它可用於對其他抗精神病藥反應不佳的病人，也有降低思覺失調症或思覺失調情感障礙病人反覆自殺行為風險的適應症。解題關鍵在於分開記憶三件事：agranulocytosis（顆粒性白血球缺乏）使臨床使用受到限制；抽菸影響的是 CYP1A2 的誘導，不是抑制；低劑量開始並緩慢增加劑量，則可降低姿勢性低血壓的發生。
選項分析
- A：適當。 對於有自殺行為風險的 schizophrenia（思覺失調症）病人，clozapine 可作為降低反覆自殺行為風險的治療選項。這不是只根據鎮靜效果推論，而是產品標籤列出的臨床用途；實際使用仍須由精神科評估，並配合血球監測與不良反應追蹤。
- B：適當。 Clozapine 可能造成嚴重 neutropenia（嗜中性白血球低下），嚴重時可進展為 agranulocytosis，增加嚴重感染風險。因此開始治療前及治療期間要依規範監測 ANC（絕對嗜中性白血球數）。這項風險使 clozapine 通常不是例行優先的第一線藥物，但不能抹煞它在難治型思覺失調症或自殺風險病人身上的治療價值。
- C：最不適當。 抽菸中的多環芳香烴會誘導 CYP1A2，使 clozapine 肝臟代謝加快，血中濃度通常下降，藥效也可能減弱；抽菸者突然戒菸後，誘導作用逐漸消退，濃度反而可能上升，增加不良反應風險。題目把「誘導」寫成「抑制」，又把濃度變化方向寫反，所以 C 是答案。要提醒病人固定回報抽菸量或戒菸狀態，避免濃度改變未被察覺。
- D：適當。 Clozapine 的 α₁ 腎上腺素受體阻斷作用會造成血管擴張與姿勢性低血壓，剛開始治療或快速增加劑量時尤其明顯。由低劑量開始、緩慢調整，並採分次給藥，可降低頭暈、昏厥等反應，因此「可避免」在考試語境是指降低或預防其發生；臨床上仍不能保證完全沒有姿勢性低血壓。
答案解析
答案為 C。C 同時錯在兩個藥理方向：菸草煙霧會誘導 CYP1A2，而不是抑制 CYP1A2；代謝加快會使 clozapine 血中濃度降低，而不是增加。相反地，會抑制 CYP1A2 的因素，或是停止原本的吸菸習慣，可能讓 clozapine 濃度升高，必須留意嗜睡、姿勢性低血壓、癲癇或其他毒性反應。A、B、D 分別對應 clozapine 的自殺行為風險適應症、嚴重嗜中性白血球低下監測，以及慢速滴定降低姿勢性低血壓，均符合題目所給的正確敘述。
核心知識點
- Clozapine 的重要定位是難治型思覺失調症，以及具反覆自殺行為風險的部分病人。
- 主要安全性重點包括 ANC 監測、嚴重嗜中性白血球低下、心肌炎、癲癇風險、便祕或腸胃蠕動變慢，以及姿勢性低血壓。
- 抽菸是 CYP1A2 誘導因素；不是尼古丁本身抑制 CYP1A2。戒菸或開始使用 CYP1A2 抑制因素時，應重新評估 clozapine 濃度與劑量。
- 低劑量起始、緩慢滴定及規律監測，可降低早期心血管與神經系統不良反應，但不代表能完全排除風險。