主動脈剝離病人血壓 180 / 100 mmHg、脈搏100 次 / 分，急性期的內科處置，下列何者最適當？
詳細解析
本題觀念
急性主動脈剝離的危險不只是血壓數字升高，而是心室收縮時血液對主動脈壁產生的脈動衝擊與剪力。血壓 180/100 mmHg、脈搏 100 次／分表示目前的主動脈壁壓力負荷與心跳反應都偏高，急性期要立即採取反脈衝治療，先降低心率和心肌收縮力，再視血壓反應加上血管擴張藥。
靜脈 β-blocker 的價值在於可快速、可滴定地降低心率、收縮力與血壓，減少主動脈壁剪力及剝離持續延伸的機會。急性處置還要同步處理疼痛、持續監測血壓與器官灌流，並由專業團隊評估剝離型態與手術需求；但在四個選項中，最先符合反脈衝原則的是靜脈 β-blocker。
選項分析
A：優先使用血管擴張劑，例如 nitroprusside，以快速降壓。 不適當。nitroprusside 可以降低血管阻力與血壓，但若在沒有先控制心率的情況下單獨使用，反射性交感神經活化可能使心率與心肌收縮力上升，反而增加左心室射血衝擊與主動脈壁剪力。若 β-blocker 後血壓仍高，血管擴張劑才是可考慮的加成治療。
B：靜脈給予 β-blocker 同時降低血壓與心率，減少主動脈壁剪力。 適當。esmolol 或 labetalol 等靜脈 β-blocker 可先降低心率、收縮力與脈搏壓力，控制反脈衝效應，是急性期藥物處置的第一步。
C：目標是將收縮壓維持在 140–160 mmHg，以確保器官灌流。 不適當。此範圍仍可能讓主動脈壁承受過高剪力，不是急性反脈衝治療的主要目標。通常應將收縮壓降至 120 mmHg 以下，或降至仍能維持重要器官灌流的最低壓力，不能用固定偏高的區間取代個別化評估。
D：給予 morphine 止痛，以控制心率。 不適當。疼痛控制有助於減少交感神經刺激，可作為輔助措施，但 morphine 不是控制心率與主動脈壁剪力的第一線藥物。題目所描述的高血壓與心搏過速需要先用具反脈衝作用的靜脈 β-blocker。
答案解析
本題答案為 B。急性主動脈剝離的內科處置要把心率、心肌收縮力與血壓一起控制。先使用可滴定的靜脈 β-blocker，常見目標心率約 60–80 次／分；收縮壓則以低於 120 mmHg，或在不犧牲腦、心臟、腎臟等重要器官灌流的前提下達到最低值為原則。若完成 β-blocker 後血壓仍未達標，才可再加入 nitroprusside 或其他血管擴張劑。
選項 A 把降壓順序倒置，C 給出過高的固定血壓區間，D 則把止痛藥的輔助角色誤當成心率控制。臨床上還必須連續觀察血壓、心率、尿量、神經學狀態與四肢灌流，並依病人血流動力學調整劑量；若有主動脈瓣逆流、心包填塞或器官缺血，也要立即啟動相應處置。
核心知識點
- 急性主動脈剝離的藥物核心是反脈衝治療，先控制心率與收縮力，再處理殘餘高血壓。
- 靜脈 esmolol 或 labetalol 具有快速起效與可滴定的優點，常作為急性期第一線 β-blocker。
- nitroprusside 等血管擴張劑不可在未控制心率前單獨使用，以免反射性心搏過速增加主動脈壁剪力。
- 血壓目標不是一律維持 140–160 mmHg，而是低於約 120 mmHg或達到仍能維持器官灌流的最低壓力。
- morphine 可按需要協助止痛與減少交感刺激，但不能取代 β-blocker 的反脈衝治療。