60 歲病人因心臟下壁 ST 段上升心肌梗塞住院，突然出現低血壓、頸靜脈怒張，但肺部聽診清澈，下列處置何者最適當？
詳細解析
本題觀念
下壁ST段上升心肌梗塞合併突然低血壓、頸靜脈怒張，而肺部聽診清澈，首先要想到右心室梗塞。右心室收縮功能下降後，血液無法有效送入肺循環，左心室回流量也會減少；此時右心室輸出量高度依賴足夠的靜脈回流與前負荷。頸靜脈怒張代表右心房壓力上升，肺部清澈則不支持左心衰竭造成的肺水腫。處置重點是維持右心室充盈、避免突然降低前負荷，並同步處理心肌梗塞的再灌流問題。
這種血流動力學與一般急性心肌梗塞伴隨肺水腫的處理方向不同。看到低血壓時不能只按常規使用利尿劑或血管擴張劑，而要把臨床表現與右心室前負荷需求連在一起判斷。
選項分析
A：靜脈給予大量 nitroglycerin 降低前負荷。 不適當。Nitroglycerin 會使靜脈擴張，降低靜脈回流與右心室充盈；在已經低血壓、又需要前負荷維持輸出的右心室梗塞中，可能使血壓和心輸出量進一步下降。題目也特別交代肺部清澈，並沒有需要用大量血管擴張劑處理肺鬱血的理由。
B：給予大劑量 morphine 以擴張靜脈、減少回心血量。 不適當。止痛可以在合適情況下作為心肌梗塞的輔助處置，但大量 morphine 不是修正右心室充盈不足的方法；其血管擴張與呼吸抑制等作用還可能加重低血壓。以減少回心血量為目的更直接違反本題需要維持右心室前負荷的生理原則。
C：靜脈注射高劑量利尿劑排除體液。 不適當。利尿劑會減少血管內容量與前負荷，適合處理明顯體液過多或肺水腫時才考慮。眼前是低血壓、肺部清澈的右心室梗塞表現，高劑量利尿會讓右心室更難充盈，降低肺循環流量與左心室輸出。
D：靜脈輸液以維持右心室前負荷與心輸出量。 適當。給予等張晶體液可增加靜脈回流，協助右心室維持充盈與前向血流，進而改善全身灌流。
答案解析
本題答案為 D。較完整的臨床作法是以監測為前提，小量、分次給予等張輸液並反覆評估血壓、心輸出、頸靜脈壓與肺部是否出現濕囉音或其他肺鬱血表現；資料所支持的示例為 300–600 mL normal saline 於 10–15 分鐘內給予，再依反應調整，而不是不加辨別地大量輸液。若肺部開始充血，應停止追加液體並重新評估右心室功能、再灌流狀態及是否需要升壓或其他支持。
右心室梗塞的核心是右心室幫浦失效與前負荷依賴。此時硝酸鹽、利尿劑以及造成靜脈擴張的高劑量藥物，都可能讓回心血量驟降。故在本題提供的四個選項中，只有 D 同時符合低血壓、頸靜脈怒張、肺部清澈所指向的血流動力學。
核心知識點
- 下壁心肌梗塞若出現低血壓、頸靜脈怒張、肺部清澈，應懷疑右心室梗塞。
- 右心室梗塞常有前負荷依賴；低血壓且沒有肺水腫時，可在嚴密監測下給予等張輸液。
- 硝酸鹽與利尿劑會降低前負荷，可能使右心室輸出與全身血壓惡化。
- 輸液不是取代再灌流治療；要同步確認右心室導程、心電圖變化與整體灌流，並持續重新評估液體反應。