115年:專師外科
病人有肝硬化病史，平時僅有少量腹水，今日因突發性腹部劇痛、體溫 39.1 ° C 與畏寒被送至急診。檢查發現全腹部有明顯的壓痛與反彈痛，腹壁顯得僵硬。腹水穿刺及血清生化檢驗報告如下，血清白蛋白 2.2 g / dL；腹水白蛋白 1.4 g / dL；腹水總蛋白 3.5 g / dL；腹水白血球 9500 / μ L ( 分類以多核中性球 PMN 佔 85 % 為主 ) 。根據臨床表現與檢查報告，下列病情評估與即時處置何者正確？
A血清與腹水白蛋白差值 ( SAAG ) 小於 1.1 g / dL，代表目前無門脈高壓併發症，可排除腹腔內器官破裂的可能，給予口服抗生素
B腹水總蛋白大於 3.0 g / dL 且 SAAG 小於 1.1 g / dL，可能是腹腔內結核，可給予肺結核藥物治療
CSAAG 小於 1.1 g / dL，可能為繼發性腹膜炎，應立即安排腹部電腦斷層並照會外科
D腹水白血球高，且以多核中性球 PMN 為主，可能為自發性細菌性腹膜炎，給予抗生素治療即可
詳細解析
本題觀念
本題要分辨肝硬化病人的自發性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP）與繼發性細菌性腹膜炎（secondary bacterial peritonitis），並判斷是否存在需要外科處理的腹腔內感染來源。先計算血清與腹水白蛋白差值：SAAG = 2.2 − 1.4 = 0.8 g/dL，低於 1.1 g/dL；腹水總蛋白 3.5 g/dL，屬於偏高。腹水白血球 9,500 /μL 中有 85% 為多核中性球，估算 PMN 約為 8,075 /μL，遠高於腹膜炎的判斷門檻。
數值之外，臨床表現更決定立即處置：突發劇烈腹痛、39.1°C 發燒、畏寒、全腹壓痛、反彈痛與腹壁僵硬，已是廣泛腹膜刺激徵象。這種急性腹症要優先懷疑腸胃道穿孔、腹腔內器官破裂或其他可手術處理的感染來源；不能因為病人本來有肝硬化與腹水，就直接當作單純 SBP 只給抗生素。
選項分析
- A ❌ SAAG 0.8 g/dL 表示目前腹水較不像單純門脈高壓造成，但不能因此排除肝硬化共存、腹腔內器官破裂或其他繼發性原因。出現反彈痛與僵硬時，口服抗生素加普通病房觀察不足以確保安全。
- B ❌ SAAG 偏低且腹水蛋白偏高，確實可以把腹膜結核放入鑑別診斷；但結核性腹膜炎通常不是以今日突發高燒、畏寒、全腹反彈痛及腹壁僵硬的急性外科腹症呈現。此時不能直接給抗結核藥取代急診影像與感染源評估。
- C ✅ SAAG 低、PMN 約 8,075 /μL，加上發燒、反彈痛與腹壁僵硬，須高度懷疑繼發性腹膜炎。應立即安排腹部電腦斷層，並及早照會外科，評估穿孔、破裂或其他需要感染源控制的病因。
- D ❌ PMN 高於 250 /μL 的確支持腹水細菌性腹膜炎，但本題的全腹腹膜刺激徵象與高腹水蛋白提醒不能停在 SBP 診斷。若只給抗生素而不找腹腔內感染源，可能延誤手術或引流等感染源控制。
答案解析
答案為 C。計算 SAAG 得 0.8 g/dL，腹水總蛋白為 3.5 g/dL，PMN 為 9,500 × 85% ≈ 8,075 /μL。PMN 數值代表腹水有強烈中性球性發炎，然而單看 PMN 不能區分單純 SBP 與繼發性腹膜炎。判斷關鍵是病人突然惡化並出現全腹反彈痛及腹壁僵硬，這些是廣泛腹膜炎的警訊。
面對疑似繼發性腹膜炎，應在不延誤復甦與感染源控制的前提下做腹部電腦斷層，並立即請外科共同評估。臨床上通常也要同步進行適當的靜脈抗生素、培養、輸液與敗血症監測，但抗生素不是唯一處置；若有穿孔、壞死或破裂，必須處理原發病灶。SAAG 是判斷腹水形成機轉的工具，不是用來排除急性腹腔災難的安全證明。
核心知識點
- SAAG = 血清白蛋白 − 腹水白蛋白。本題為 2.2 − 1.4 = 0.8 g/dL，低於 1.1 g/dL，表示應考慮非單純門脈高壓型腹水，但不能單靠此值否定肝硬化或急性腹膜炎。
- 腹水 PMN ≥250 /μL 支持細菌性腹膜炎；本題約 8,075 /μL，發炎程度非常高。
- 高腹水蛋白、極高 PMN、突發腹痛、反彈痛、腹壁僵硬或多菌種感染線索，應提高對繼發性腹膜炎的警覺。
- SBP 可需要抗生素，但出現廣泛腹膜刺激徵象時，必須加做腹部影像並尋找感染源；疑似外科急症要及早照會外科。