115年:專師外科
72 歲有冠心症病史的病人，今日因嚴重頭暈、全身虛弱無力、面色蒼白且出冷汗被家屬送至急診。到院時評估病人意識雖然清楚，血壓量測為 82 / 46 mmHg。急診心電圖如圖 ( 二 ) ，下列判讀何者正確？ 
A竇性心搏過緩 ( sinus bradycardia )
B自發性心室心律 ( idioventricular rhythm )
C房室交界性心搏過緩 ( junctional bradycardia )
D一度房室傳導阻滯 ( 1° degree AV block )
詳細解析
本題觀念：
本題要判讀的是一個造成低血壓與頭暈的慢速心律，關鍵不在只看到心跳變慢，而在確認起搏點的位置。判讀時先看 QRS 寬度，再看每個 QRS 前是否都有固定、方向正常的竇性 P 波。房室交界性心搏過緩（junctional bradycardia）表示竇房結未能主導心律，由房室交界區接手放電，常見規則的狹窄 QRS，P 波可能消失、被 QRS 蓋住，或在 QRS 後呈逆行。病人血壓 82/46 mmHg 且冒冷汗，表示這個慢速心律已經影響心臟輸出，但最後診斷仍須以心電圖形態為主。
影像分析：
圖中的節律整體規則而偏慢，QRS 複合波外觀狹窄，代表心室去極化仍大致經由房室傳導系統向下傳導。逐一觀察 QRS 前方，未見固定且直立、每次都先於 QRS 出現的 P 波；這種「沒有正常先行 P 波、但 QRS 不寬」的組合，符合房室交界區成為主要起搏點。圖上沒有支持心室起源的寬大 QRS，也沒有可用來量測固定延長 PR 間期的清楚 P 波。
選項分析
- A ❌ 竇性心搏過緩（sinus bradycardia）可以造成心率變慢，但竇房結仍是起搏點，所以每個 QRS 前應有正常竇性 P 波，且 P 波與 QRS 的關係固定。本圖缺少這個先行 P 波特徵，不能選 A。
- B ❌ 自發性心室心律（idioventricular rhythm）由心室內異位起搏點產生，通常呈現較寬、形態異常的 QRS，因為去極化未依正常傳導系統快速傳播。本圖 QRS 狹窄，與 B 不符。
- C ✅ 房室交界性心搏過緩可呈規則慢速節律、狹窄 QRS，P 波可能不見、藏在 QRS 內或在 QRS 後逆行出現。影像所示的 QRS 與 P 波關係最符合 C。
- D ❌ 一度房室傳導阻滯的必要條件是每個竇性 P 波都傳到心室，且 PR 間期固定延長至超過 0.20 秒。若看不到固定先行 P 波，就不能用一度房室傳導阻滯解釋本圖。
答案解析
答案為 C。慢速心電圖可用兩步驟整理：第一，狹窄 QRS 多表示心室仍由上游傳導系統啟動；第二，若 QRS 前沒有固定竇性 P 波，便要考慮房室交界節律。房室交界性心搏過緩的 P 波可因與 QRS 重疊而不易看見，也可能是逆行 P 波，因此不能因 P 波不明顯就誤判為心室節律。相反地，竇性心搏過緩及一度房室傳導阻滯都應保留每搏先行 P 波，而自發性心室心律通常有寬 QRS。
核心知識點
- 房室交界節律的常見圖像是規則、狹窄 QRS，沒有先行竇性 P 波，或出現藏在 QRS 內、位於 QRS 後的逆行 P 波。
- 房室交界逸搏常見速率約 40–60 次/分；若速率更慢且有症狀，可描述為房室交界性心搏過緩。
- 竇性心搏過緩的診斷重點是「P 波在每個 QRS 前」，不是只看心率低。
- 一度房室傳導阻滯是 PR 固定延長且每個 P 波均傳導，不能只看到慢速就判定。
- 心室起源節律多呈寬 QRS；辨認 QRS 寬窄有助於區分房室交界與心室來源。
- 合併低血壓、頭暈、蒼白或冷汗時，除了辨認節律，也要立即評估血流動力學穩定性與處置優先順序。