115年:專師外科
一位 76 歲病人接受腹腔鏡右半結腸切除術，依 ERAS 計畫術後開始進食。術後第 2 天出現持續嘔吐、腹脹、發燒，體溫 38.3 ° C、心跳 116 次 / 分，且 CRP 明顯升高，尚未排氣。下列何者最適當？
A先給止吐藥，觀察是否改善
B再觀察 2 天後再決定是否檢查
C繼續 ERAS 計畫，鼓勵進食與下床活動
D停止口服飲食，必要時放置鼻胃管，並安排腹部電腦斷層檢查
詳細解析
本題觀念
腹腔鏡結腸切除後，若恢復順利，加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）會鼓勵早期進食與活動；但這項安排以沒有併發症為前提。本例術後第 2 天仍持續嘔吐、腹脹且尚未排氣，合併發燒、心搏過速和 C 反應蛋白（C-reactive protein, CRP）明顯升高，已不是單純照常進食並觀察的情況。術後腸蠕動延遲、腸阻塞、腹腔感染或腸吻合處滲漏都需要列入評估。發燒、噁心嘔吐和心跳加快在吻合處滲漏時可能出現，但並非單獨即可確診；腹部含對比劑電腦斷層（CT）可協助尋找滲漏、腹腔積液或阻塞。此時應先暫停口服，持續嘔吐時選擇性放置鼻胃管減壓，並及時檢查，不可把 ERAS 的常規措施套用到已有警訊的病人身上。
選項分析
- A 先給止吐藥，觀察是否改善：不適當。 止吐藥可能減輕不適，卻不能排除或處理吻合處滲漏、腸阻塞等術後併發症。持續嘔吐合併腹脹、發燒、心搏過速及 CRP 明顯升高時，只對症治療並等待，可能延誤診斷。
- B 再觀察 2 天後才決定是否檢查：不適當。 發燒 38.3°C、心跳 116 次／分、腹脹與持續嘔吐是需要及時評估的警訊。若延後兩天，可能錯過及早辨認吻合處滲漏、感染或阻塞的時機。
- C 繼續 ERAS，鼓勵進食與下床活動：不適當。 早期進食和活動適用於恢復平順的術後病人；本例進食後持續嘔吐且腹脹，應先暫停口服並查明原因。活動可依整體狀況安排，但不能以照常進食、下床取代併發症評估。
- D 停止口服，必要時放置鼻胃管並安排腹部 CT：最適當。 暫停口服可避免持續加重胃腸症狀；若嘔吐持續，可選擇性放置鼻胃管減壓。腹部 CT 有助評估吻合處滲漏、腸阻塞或腹腔感染，並提供後續處置所需資訊。鼻胃管不是所有結腸手術後都常規放置，而是依持續嘔吐等症狀選用。
答案解析
本題答案為 D。持續嘔吐、腹脹、未排氣，加上發燒、心搏過速和 CRP 升高，表示要及早排查腸蠕動延遲以外的術後併發症，尤其需考慮吻合處滲漏、阻塞或腹腔感染。正確處理是暫停進食，持續嘔吐時以鼻胃管減壓，並安排腹部 CT 評估；同時應讓外科團隊及時檢視病人。CT 結果仍須與臨床狀況合併判讀，若早期影像未見明確滲漏，也不能單憑陰性結果排除持續存在的疑慮。
核心知識點
- ERAS 鼓勵無併發症病人早期進食；出現持續嘔吐與腹脹時，應先暫停口服並評估。
- 術後發燒、心搏過速、噁心嘔吐及發炎指數上升可能提示吻合處滲漏，需結合病程、身體評估及影像判斷。
- 鼻胃管採選擇性使用：持續嘔吐時可減壓，不建議無症狀者常規放置。
- CT 可協助評估吻合處滲漏、腹腔積液、腸阻塞或缺血；早期陰性影像需與後續臨床變化合併解讀。