107年:職治-職治概論

病歷紀錄中詳細記載個案在一段期間內所接受的職能治療介入內容,包括個案從事的職能活動種類、個案的反應、改變或進步情形,這屬於下列何種病歷類型?

Ainitial note
Bevaluation report
Cprogress note
Ddischarge summary

詳細解析

本題觀念

職能治療的病歷文件會依照照護階段記錄不同資訊。初次評估時,治療師整理個案的職能經驗、日常生活狀況、評估結果與治療計畫;介入期間則需持續記錄提供了哪些服務、個案如何反應,以及目標進展;服務結束時再總結整個照護期間的介入與結果。題目特別描述「一段期間內」接受的介入、進行的活動、個案反應與改變,重點是追蹤治療期間的服務與進展,因此屬於 progress note(進度紀錄),答案為 C。辨認這類題型,可先看紀錄發生的時間:開始階段看評估,治療過程看進度,服務結束看結案摘要。

選項分析

  • A initial note(初始紀錄):初始紀錄聚焦初次接觸時的狀態與相關背景,協助建立照護起點。它不以一段期間的治療內容及累積進步為主要摘要。
  • B evaluation report(評估報告):評估報告整理評估發現、結果解讀、個案需求與目標,並據此提出介入計畫。題目描述的是已經進行一段時間的治療和個案變化,不是評估階段的報告。
  • C progress note(進度紀錄):進度紀錄回顧指定期間的職能治療服務,例如治療師提供的介入、個案參與的活動、對治療的反應、功能或目標進展,以及後續計畫調整。這與題目描述一致。
  • D discharge summary(結案摘要):結案摘要在服務結束時完成,回顧從開始到結束的整體變化、介入內容、目

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