有關病歷紀錄格式與個案隱私，下列敘述何者最正確？

本題觀念

病歷紀錄不只是留下做過哪些治療，也要讓下一位照護人員理解個案當時能做什麼、接受哪些介入，以及功能如何改變。職能治療紀錄因此需要呈現目前功能狀態，作為設定目標和後續比較的基準。本題同時考病歷內容、報告格式與個案資料保護；判斷時要分清楚進展紀錄和結案摘要的用途，也要避免共用登入資訊，或把含有個資的文件當一般廢紙處理。這些要求共同維護照護連續性、紀錄可信度與個案隱私。

選項分析

• A ❌ problem、program、progress、plan（問題、治療計畫、進展與後續安排）可作為敘事式進展紀錄的一種組織方式，但不代表所有結案報告都建議固定使用這四個標題。進展紀錄也可能採 SOAP 或清單格式；結案摘要更應交代整段治療期間的成果、起始與結束時的功能狀態，以及提供過的專業介入，因此這項說法把進展紀錄格式套用到結案報告，範圍說得太廣。
• B ✅ 病歷需要記下個案目前的功能狀態。初次評估時的功能描述可建立基準，之後才能比較治療前後的能力與限制；進展及結案紀錄也要讓讀者看出個案的功能變化。美國職能治療學會的紀錄建議同樣強調介入期間的現況，以及結案時治療前後功能狀態，支持此項敘述。
• C ❌ 多人共用同一組電子病歷帳號與密碼，會讓系統無法可靠辨認是誰查閱或修改紀錄，也削弱責任歸屬與稽核能力。電子病歷應依機構規範使用個人專屬帳號，妥善保護

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