115年:職治-職治概論
一位從事居家型態服務的職能治療師，在每次完成他的脊髓損傷個案服務後，希望讓個案的居家醫療團隊，在有必要時可以看到、了解職能治療的服務歷程。最常見、便捷、可行且方便持續使用的方式是：
A每次都打電話給居家醫師作交班
B每次都撰寫介入紀錄存放案家
C每次都請家屬錄影傳給居家醫療團隊
D每次都請個案管理師共同訪視
詳細解析
本題觀念
這題在考居家職能治療完成服務後，如何把介入內容穩定地交給照護團隊。正式介入紀錄同時保留本次服務做了什麼、個案如何反應、治療師根據什麼調整，以及後續要追蹤的重點；它是團隊需要時能回看、接續工作的固定且可追蹤的資訊來源。對脊髓損傷個案而言，居家訓練與日常活動調整往往需要多次服務，紀錄才能把每次改變串成連續歷程。
選項分析
- **A ❌ 每次打電話交班：**電話可處理即時且重要的事項，但屬於短暫的口頭溝通，容易受聯絡時間、接聽者與記憶影響，也不會自然留下完整的服務內容、個案反應和後續計畫。若確有重要電話聯繫，仍應把重點補記在正式紀錄中，因此不能取代每次服務後的介入紀錄。
- **B ✅ 每次撰寫介入紀錄存放案家：**這是最符合需求的做法。紀錄能留下服務日期、介入目標、實際訓練或活動調整、個案表現與反應、治療師的判斷，以及下一次服務的計畫。居家醫療團隊在有需要時可以依授權查閱，了解職能治療已完成的工作，並和其他專業人員接續照護。
- **C ❌ 請家屬錄影傳送：**影像只能呈現部分動作，未必包含治療目標、評估依據、個案感受與後續安排；錄影也涉及個人隱私、同意和傳輸安全。家屬提供的影像可作為補充資料，不能取代治療師負責的專業紀錄。
- **D ❌ 每次請個案管理師共同訪視：**共同訪視需要配合雙方時間，既不一定有必要，也難以在每次服務都持續執行。它可以用於複雜個案的團隊討論，卻不能取代每次服務後留下可回看的紀錄。
答案解析
本題答案為 B。職能治療紀錄是描述服務內容、個案反應與臨床判斷的正式溝通媒介，也是可依時間追蹤的連續紀錄。把每次介入寫下並存放於案家，能讓居家醫療團隊在實際需要時取得一致資訊，不必依賴治療師當下接聽電話、家屬重新回想，或另外安排人員到場。這種做法兼顧便捷性、可行性與持續使用的需要，也支持跨專業合作。紀錄仍應遵守保密原則，只讓照護所需且具有適當權限的人員查閱。
核心知識點
- **紀錄的功能：**記下已提供的服務、個案參與及反應、專業判斷與後續計畫，形成可追蹤的照護歷程。
- **跨專業溝通：**正式紀錄讓不同班別、不同專業和居家團隊以同一份資料了解進度，降低口頭轉述遺漏。
- **紀錄內容：**至少應清楚交代日期、服務目的、介入方式、個案表現、成效或問題、居家建議及後續安排。
- **隱私與品質：**資料應放在團隊可依權限取得且具保密性的紀錄中；影像、電話與共同訪視都只能依需要作為補充，不能取代完整的職能治療紀錄。