115年:職治-職治概論
某職能治療師訓練個案使用輪椅，以SOAP 格式進行病歷紀錄，下列敘述何者正確？
AS：未來一週持續輪椅使用的訓練
BO：個案參與20 分鐘的輪椅訓練，只需休息5 分鐘
CA：個案指出當他推動輪椅時，手經常從金屬手推輪滑落
DP：將防滑膠條貼在輪椅手推輪，發現個案抓握和推動輪椅能力有提升
詳細解析
本題觀念：
SOAP 紀錄把一次治療或追蹤資料分成四個功能不同的部分：S（Subjective）是個案或照顧者陳述的感受與主觀資訊；O（Objective）是治療者直接觀察、操作或量測到的資料；A（Assessment）是對資料的臨床解釋與判斷；P（Plan）是後續的介入安排與目標。判斷每個選項時，要看內容的性質，而不是只看它放在哪個英文字母後面。四項中，能直接量化訓練時間與休息時間的是 O，因此答案為 B。
選項分析
- A：不正確。 「未來一週持續輪椅使用的訓練」是尚未完成的後續安排，屬於 Plan。S 應記錄個案或照顧者說出的感受、困難、需求或主觀反應，不是治療者預定的下一步。
- B：正確。 個案參與 20 分鐘輪椅訓練、只需休息 5 分鐘，是可由治療者觀察並記錄的時間與活動表現，具有明確的量化內容，應放在 Objective。這類資料可供後續評估耐力、活動完成度和介入效果。
- C：不正確。 個案指出推動輪椅時手經常從金屬手推輪滑落，這是個案提供的主觀描述，應放在 Subjective。Assessment 要進一步解釋可能的抓握、摩擦力、姿勢或輪椅配件問題，不能把原始陳述直接當成評估結論。
- D：不正確。 貼防滑膠條是已經執行的介入，發現抓握與推動能力提升是介入後觀察到的結果；這些應記在當次治療的客觀內容與評估中。P 應描述接下來要做什麼，例如下次繼續訓練、調整配件或追蹤安全性，而不是把已完成的介入及結果當作未來計畫。
答案解析
答案為 B。可用四個問題快速辨識：誰說的？個案或照顧者說的是 S；看到了什麼、量到什麼？是 O；這些資料代表什麼？是 A；接下來要做什麼？是 P。20 分鐘訓練與 5 分鐘休息是直接觀察與量測的活動資料，符合 O。A 是主觀困難，應放 S；D 混合了已完成的介入和結果，不能當成未來安排；A 將未來訓練誤放到 S。
核心知識點
- S 記錄個案或照顧者的主觀報告、感受與自覺困難。
- O 記錄可觀察、可重現或可量測的活動表現、時間與治療參數。
- A 對 S 與 O 的資料作臨床解釋，說明問題、進步或限制。
- P 記錄後續介入、訓練安排、短期目標與追蹤方式。
- SOAP 題不要只看句子是否與治療有關，要辨認它是過去已觀察到的資料，還是未來要執行的計畫。