115年:職治-生理障礙
職能治療師發現個案的「患側上肢遠端肌力為 fair、巴氏量表分數為80 分、上肢感覺功能測驗的結果異常」，依據SOAP 病歷撰寫原則，上述資訊應記錄在那個部分？
AS
BO
CA
DP
詳細解析
本題觀念
SOAP 是職能治療常用的病歷組織方式：S（Subjective）記錄個案或照顧者主動表達的感受與症狀；O（Objective）記錄治療師觀察到、實際測得或由標準化工具取得的客觀資料；A（Assessment）整合主客觀資訊，說明功能問題、進步或限制；P（Plan）記錄後續目標、治療安排、衛教、轉介與追蹤。先辨認資料是主觀陳述、測量結果、專業判斷，還是未來計畫，就能正確分段。
選項分析
- A：S，錯誤。 S 段是個案或照顧者說「覺得手沒力」「今天比較難穿衣」等主觀經驗。患側遠端肌力為 fair、巴氏量表 80 分及感覺測驗異常，都是測量或檢查所得，不是個案感受。
- B：O，正確。 肌力分級是身體功能測試結果，巴氏量表分數是標準化功能評量的量化結果，上肢感覺測驗異常也是實際檢查發現。三項都能由治療師觀察、測量或記錄，因此應放在 Objective。
- C：A，錯誤。 A 段不是把原始數據再列一次，而是依據 S 與 O 解釋臨床意義，例如判斷上肢感覺與肌力不足如何限制穿衣或移位。題目提供的是尚待解釋的檢查結果，優先記在 O。
- D：P，錯誤。 P 段描述接下來要做什麼，例如安排感覺再教育、肌力訓練、功能活動練習、居家運動或回診追蹤。肌力、量表分數與感覺測驗已經完成，不是未來計畫。
答案解析
本題三項資訊都有共同特徵：它們是治療師對個案完成評估後得到的可觀察、可量化或可重現資料。fair 是肌力測試分級；巴氏量表 80 分是功能評量分數；感覺功能測驗異常是檢查結果。SOAP 的 O 段正是放置這類資料的位置，所以答案是 B。後續若要說明這些結果造成哪些活動限制，才把臨床解釋寫在 A；若要安排治療與追蹤，再寫在 P。
核心知識點
- **S：**個案或照顧者的主觀報告。
- **O：**觀察、測量、肌力分級、感覺檢查、Barthel Index 等標準化評量結果。
- **A：**專業者整合資料後的功能判斷與問題分析。
- **P：**依判斷訂定的治療、目標、教育與追蹤安排。 記錄客觀資料時，除了寫結果，也可註明評量日期、使用工具、測試條件與個案當下協助程度，讓其他專業人員能理解分數的範圍與限制。若資料來自個案主述，才應同時放在 S；若是治療師依資料作出的意義判斷，才放在 A。同一筆資料的放置位置取決於資料來源與記錄目的，不取決於它聽起來是否嚴重。清楚區分四段，能讓團隊快速理解並追蹤功能變化，也能降低紀錄歧義。