77歲病患有糖尿病和高血壓 10 年，持續接受藥物（ metformin 、 amlodipine 、 aspirin ）穩定控制外，身體健康，並維持規律運動。家人描述病患在最近結束郵輪旅遊 4 天後，出現漸進性發燒、寒顫、乾咳和腹瀉，來院前意識不清。病人就醫時，檢查發現病患對於環境、時間、和人定位感喪失，體溫 39.5℃ ，血壓 96/58 mmHg ，脈搏每分鐘 128下，呼吸急促，每分鐘 36 次。肺部聽診左右雙側都有囉音（ rales ）。血液相發現白血球17400/mm3，血鈉 125 mmol/L 。其餘生化檢查正常。血氧飽和度在使用面罩給予每分鐘 10L 氧氣（濃度 60% ）下，血氧飽和度是 89% 。痰液革蘭氏染色（ Gram's stain ）低倍顯微鏡檢僅發現 50 ～ 60 顆白血球，無可見微生物。緊急胸部 X光如圖。此病患最有可能的診斷為何？

本題觀念：

旅遊後2–10天內出現急性社區型非典型肺炎，伴有消化道症狀、神經精神表現與電解質異常，懷疑Legionella pneumophila感染（退伍軍人症）。

影像分析：

胸部X光顯示右側下肺野大片濃密實變影，邊緣不規則，呈斑片狀浸潤，並延及右中肺野；左側中下肺野可見散在斑片狀浸潤，右側肋膈角輕度鈍化示胸腔少量積液。此種不對稱、迅速進展的斑片狀或凝固性浸潤，常見於Legionella肺炎患者，尤其下肺葉優勢分布◆(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

選項分析

• 選項A 急性心肌梗塞：臨床主訴為胸痛，心電圖與心肌酵素異常為診斷重點。患者主症為發燒、咳嗽、腹瀉與意識混亂，X光顯示肺部實變，與心肌梗塞不符。
• 選項B 急性肺栓塞：雖可致呼吸急促與低氧血症，X光多近乎正常或僅見楔形陰影，且較少合併高燒、白血球顯著升高、腹瀉或低鈉血症，本例臨床與影像不符。
• 選項C 肺結核：病程潛伏期長達數週至數月，X光多見上肺葉空洞或纖維化影，伴體重減輕、夜間盜汗等亞急性表現，與本例急性、下肺葉實變且伴全身症狀不同。
• 選項D 退伍軍人症：潛伏期2–10天（本例4天）、高熱、寒顫、乾咳、腹瀉、神志改變、低鈉血症、

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