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114年:藥學四(第2次)

68歲病人，BH 153 cm，BW 60 kg，接受肝臟移植手術不到1個月，tacrolimus目標濃度為5 ng/mL左右，因腹腔感染欲給與voriconazole empirical therapy。下列何者正確？

Avoriconazole loading dose 400 mg Q12H兩劑後，因與tacrolimus具有交互作用，維持劑量應給 與200 mg QD
Bvoriconazole應在血中穩定濃度後進行療劑監測，約為開始治療後4～7天，抽取給藥後2小時血中 濃度
Ctacrolimus在開始給與voriconazole時之劑量為 4 mg Q12H，Ctrough為4.0 ng/mL，應調整劑量至5 mg Q12H
Dvoriconazole給藥3天後，tacrolimus Ctrough為12 ng/mL，原劑量4 mg Q12H應調整為2 mg Q12H

詳細解析

本題觀念：

voriconazole 為強力的 CYP3A4 抑制劑，會顯著降低 tacrolimus（calcineurin inhibitor）之代謝速率，使血中濃度快速升高，常須在開始合併使用時大幅下修 tacrolimus 劑量並密集監測 Ctrough。同時，voriconazole 本身因非線性藥動學、個體差異大，需要血中濃度監測（TDM）以確保療效及避免毒性；監測時點應取「劑前濃度（trough）」且待接近穩定狀態（給 loading dose 約第 3–5 天）。

選項分析

  • 選項 A
    成人口服劑量建議：loading 400 mg Q12H × 2 doses 後，maintenance 200 mg Q12H（BID），並非 200 mg QD。若改為 QD 會使濃度不足，故此敘述錯誤。(drugs.com)

  • 選項 B
    Voriconazole TDM 抽血須在下一劑給藥前 30 分鐘內量取「trough」；給 loading dose 時約第 3–5 天達穩態即可首次監測，並非「給藥後 2 小時的 C2」。故此項錯誤。([en.diagreat.com](https

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