併用aminoglycoside 與penicillin G 治療enterococci 引起的成人心內膜炎，下列敘述何者正確？①gentamicin peak level必須＞8 mg/L ②gentamicin peak level 維持在3 mg/L ③gentamicin trough level＜1 mg/L ④腎功能正常者， gentamicin 劑量為5～7 mg/kg Q24H ⑤腎功能正常者， gentamicin 劑量為1 mg/kg Q8H ⑥aminoglycoside 只須使用 3～5天

本題觀念：

Enterococcus infective endocarditis 對 β-lactam 僅具耐受性 (tolerance)，須併用 aminoglycoside 產生殺菌性「synergy」。Gentamicin 調整重點為

1. 劑量：1 mg/kg IV q8h（總量≈3 mg/kg/day）
2. 目標濃度：peak ≈3 µg/mL、trough <1 µg/mL
3. 不建議 once-daily (5–7 mg/kg Q24H) 於 Enterococcus IE
4. Aminoglycoside 療程通常 4–6 週，隨整體療程而非僅 3–5 天。(ahajournals.org)

選項分析

• 選項① gentamicin peak level 必須 >8 mg/L

  • 目標峰值為 3–5 µg/mL，>8 µg/mL 會增加腎耳毒性，且無額外殺菌效益，錯誤。(emedicine.medscape.com)

• 選項② gentamicin peak level 維持在 3 mg/L

  • AHA/IDSA 建議 1-hour peak ≈3 µg/mL，正確。(ahajournals.org)

• 選項③ gentamicin trough level <1 mg/L

  • 防止腎毒性並維持殺菌效應，正確。(ahajournals.org)

• 選項④ 腎功能正常者，gentamicin 5–7 mg/kg Q24H

  • Once-daily 高劑量僅適用部分 G(–) 或 streptococcal IE；Enterococcus IE 指南不推薦，錯誤。(ahajournals.org)

• 選項⑤ 腎功能正常者，gentamicin 1 mg/kg Q8H

  • 與國際指引一致（3 mg/kg/day 分 2–3 次給），正確。(emedicine.medscape.com)

• 選項⑥ aminoglycoside 只須使用 3–5 天

  • Enterococcus IE 需 4–6 週併用，3–5 天不足，錯誤。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

答案解析

綜合上列：正確敘述為②③⑤，故答案選 B。Gentamicin 與 penicillin G 併用的關鍵在於「低劑量、多次分注、嚴格血中濃度監測」，可在維持殺菌協同的同時降至最小腎耳毒性風險。Once-daily 高峰劑量因 Enterococcus 缺乏長效後抑制效應而無法產生協同殺菌，且易導致毒性，因此被指南明確排除。療程長達 4–6 週，主要受感染持續時間、瓣膜型式與菌株敏感性所決定。

核心知識點

• Enterococcus 對 β-lactam「tolerance」→ 需 aminoglycoside synergy
• Gentamicin synergy 劑量：1 mg/kg q8h (≒3 mg/kg/day)；peak 3–5 µg/mL、trough <1 µg/mL
• 監測：第 3–4 劑後測 peak/trough，再依藥值與 CrCl 調整
• 不推薦 once-daily high-dose 於 Enterococcus IE
• 療程：native valve ＜3 個月病程可 4 週；≥3 個月或 prosthetic valve 通常 6 週，aminoglycoside 同步給足全程
• 毒性預防：嚴格偵測血藥濃度與腎功能變化

臨床重要性

正確劑量與血中濃度控制可將菌血症清除率提高、腎毒性顯著降低；誤用高峰一次劑量或過短療程常導致治療失敗及永久性腎功能受損，故臨床需落實血藥濃度監測與個別化劑量調整。