病人致電社區藥局表示昨天領取的慢箋藥品有一袋跟上次不同，藥師查證後，發現是 amlodipine 1 tab QD 錯拿為amiodarone 1 tab QD 。下列處理順序，何者最適當？①檢視標準作業流程（ SOP ）避免再發生 ②確認病人是否服過藥 ③評估服藥的傷害情況，給與適當的建議 ④道歉與更換藥品

本題觀念：

本題核心在於社區藥局遇到給錯藥品的差錯事件時，應依「以病人安全為先、先評估後溝通、再追溯與預防」原則，採取正確的處置順序，以確保病人安全、建立信任，並修正流程避免重蹈覆轍。

選項分析

• 選項A（①②③④）：

  • 先檢視 SOP → 再確認病人是否服藥 → 評估傷害 → 道歉與更換。
  • 錯誤在於未先確保病人安全及了解差錯對病人造成的影響，就急著檢討制度，未符合「先病人、後品質」原則。

• 選項B（①②④③）：

  • 同樣先檢視 SOP，再確認服藥，立刻道歉與更換，最後才評估傷害。
  • 但道歉與更換固然重要，但在此之前必須先瞭解病人是否已服用錯藥，以及可能的傷害程度後，才能給予適當的醫療建議或轉介，否則無法做到真正的錯誤揭露與補救。

• 選項C（②③①④）：

  • 先確認是否服藥，評估傷害，再檢視 SOP，最後道歉與更換。
  • 雖然前兩步正確，但先行檢視 SOP（制度面檢討）仍會延宕與病人的直接溝通與藥物補救機會，使病人長時間處於風險之中，應先完成道歉與給予正確藥品。

• 選項D（②③④①）：

  • ①確認病人是否服過錯藥：確保患者安全，若已服用則需立即介入；若尚未服用，可避免進一步危害。
  • ②評估服藥的傷害情況並給予建議：瞭解錯服藥物的毒性或相互作用，並提供必要的醫療轉介或追蹤建議，確

...（解析預覽）...