第三期慢性腎臟病病人,因罹患轉移性大腸癌,近期抱怨右側腰部持續性鈍痛。雖每4小時 服用 acetaminophen 500mg,但疼痛指數仍為6分(滿分10分表示最痛)。根據WHO三階 止痛藥物開立原則,下列何者是最適當的藥物處置?

本題觀念：

WHO三階止痛藥物階梯（Analgesic Ladder）按疼痛輕、中、重度分別採用非鴉片類、弱鴉片類及強鴉片類藥物，並配合輔助性用藥；同時，慢性腎臟病（CKD）患者用藥須考量腎臟清除功能，避免NSAIDs及易產生活性代謝物蓄積的鴉片類。

選項分析

• 選項A 「增加 acetaminophen劑量至每日上限」
  • 患者目前已以500 mg每4小時給藥，日總劑量達3 g，接近一般建議上限（4 g/d），CKD患者更建議限縮至≤3 g/d，以減少肝腎毒性及累積性風險(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
  • 此舉屬於WHO第1階升階內的最大化，屬於「劑量增量」但仍屬單一階層策略，無法突破acetaminophen的止痛天花板效應（ceiling effect）(ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項B 「改用口服 celecoxib」
  • Celecoxib為COX-2選擇性NSAID，對腎動脈舒張素有抑制，可能導致GFR進一步下降及水腫、血

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