有關根本原因分析(root cause analysis， RCA)的敘述，下列何者正確?

本題觀念：

根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）是在不良事件或近失事件發生後，採用系統性的方法回顧檢視事件經過，釐清「真正」導致錯誤的潛在系統性因素（latent errors）與個別作業失誤（active errors），並據此提出改善措施，以防止同類事件再次發生。

選項分析

• 選項A
  「為前瞻性分析，針對流程或步驟進行風險評量，找出適當改進方案」
  此描述符合 Failure Mode and Effects Analysis（FMEA）的特性，FMEA 是在流程實施前或過程中預先辨識可能的失敗模式並評估其嚴重度，屬於前瞻性風險評估工具，並非回顧性分析(array.aami.org)。

• 選項B
  「為回溯性分析，焦點在為事件針對人員教育加以評估分析」
  雖提及回溯性，但 RCA 核心不在於僅透過人員教育或責任歸屬，反而強調系統性潛在因素的辨識與流程改造，避免歸咎個人。教育訓練只是多種改善方案之一，並非 RCA 的焦點([psnet.ahrq.gov](https://psnet.ahrq.gov/primer/root-cause-an

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