有關根本原因分析 ( root cause analysis , RCA ) 的敘述，下列何者正確？

本題觀念：

根本原因分析（root cause analysis, RCA）是病人安全管理中最常用的「回溯性」不良事件分析工具，目的在於針對已發生的嚴重事件（sentinel event）進行系統性追溯，找出導致事件發生的深層系統或流程缺失，而非僅究責第一線執行人員。RCA常與另一種「前瞻性」分析工具──失效模式與效應分析（failure mode and effects analysis, FMEA）相互對照：RCA看「已發生的事」、FMEA看「可能發生的事」。本題考的是RCA的基本定義與特性辨識。

選項分析

A－❌「為前瞻性分析，針對流程或步驟進行風險評量，找出適當改進方案」。此敘述描述的其實是FMEA的特性──FMEA才是在事件發生「之前」，針對流程各步驟預先評估可能的失效模式與風險，屬於前瞻性工具。RCA則是事件發生「之後」才啟動的回溯性分析，故本選項把RCA誤植為前瞻性分析，不正確。

B－❌「為回溯性分析，焦點在事件，針對人員教育加以評估分析」。前半段「回溯性分析、焦點在事件」正確，但後半段將分析重點窄化為「針對人員教育」，並不符合RCA的精神。RCA強調的是找出系統與流程層面的根本原因（如溝通機制、作業流程、設備設計等），而非把問題歸咎於個別人員的知識或訓練不足，故本選項對焦點的描述有誤。

C－✅（答案）「為回溯性分析，焦點

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