108年:專師通論(1)

根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一種回溯性分析失誤事件的工具,執行步驟與 方法包括:① 組織團隊 ② 找出近端原因③ 確認根本原因④ 設計及執行改善之行 動⑤ 彙整資料與確定問題 ⑥ 收集資料。下列何者為正確的執行順序?

A①→②→③→④→⑤→⑥
B⑥→②→⑤→③→④→①
C⑥→⑤→③→②→④→①
D①→⑥→⑤→②→③→④

詳細解析

本題考的觀念是:Root Cause Analysis (RCA) 的標準執行流程與步驟先後

  1. Concept Identification
    RCA 是醫療品質與病人安全領域中,用來「回溯」已發生不良事件的核心工具。目的在於把事件拆解、找出造成失誤的「近端原因 (contributing factors)」與真正「根本原因」,進而訂出預防再發生的改善措施。

  2. 正確流程說明
    典型 RCA 流程可濃縮為下列邏輯:
    a. 組織跨職能團隊 (Team formation)
    b. 系統性蒐集、回顧所有相關資料 (Data collection)
    c. 彙整資料、建立事件時序或流程圖,確認問題輪廓 (Data aggregation & define problem)
    d. 剖析近端原因 (Identify contributing / proximate causes)
    e. 進一步釐清並驗證哪一些是「根本原因」(Root cause confirmation)
    f. 擬定並執行改善行動 (Action plan implementation),往後持續監測成效

    將上述對應到題目中的 ①–⑥:
    ① 組織團隊 → a
    ⑥ 收集資料 → b
    ⑤ 彙整資料與確定問題

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