有機硝酸鹽（organic nitrates）用於治療典型心絞痛，主要的藥理機制為何？

本題觀念：

有機硝酸鹽（Organic nitrates）的藥理機轉與血行動力學效應。

選項分析

• A. 抑制血小板凝集，避免粥狀硬化灌流不足區更加狹窄

  • 錯誤。雖然有機硝酸鹽釋放的一氧化氮（NO）確實具有微弱的抑制血小板凝集作用，但這並非其緩解心絞痛的「主要」藥理機制。抗血小板主要由 Aspirin 等藥物負責。

• B. 減少心臟前負荷，降低心輸出量，使心肌需氧量降低

  • 正確。有機硝酸鹽在一般治療劑量下，對**靜脈（容量血管）**的擴張作用遠大於動脈。
  • 靜脈擴張導致血液滯留於周邊靜脈，減少靜脈回流（Venous return）。
  • 靜脈回流減少 $\rightarrow$ 降低心臟前負荷（Preload）（即降低左心室舒張末期容積與壓力）。
  • 前負荷降低 $\rightarrow$ 減低心室壁張力（Wall tension） $\rightarrow$ 顯著降低心肌耗氧量。
  • 這是緩解典型心絞痛（供需失衡）最主要的作用機轉。

• C. 擴張動脈血管，減少心臟後負荷，降低心臟壓力

  • 錯誤。雖然硝酸鹽在高劑量下也能擴張小動脈並降低後負荷（Afterload），但在治療心絞痛的常規劑量下，其首要且最顯著的作用是擴張靜脈（降低前負荷）。選項 C 強調擴張動脈與降低後負荷，屬於次要作用，非主要機轉。

• D. 增加平滑肌細胞內 cAMP，擴張冠狀動脈以增加血流量

  • 錯誤。有機硝酸鹽的分子機轉是釋放 NO，NO 活化鳥糞核苷酸環化酶（Guanylyl cyclase），使細胞內 cGMP（環磷酸鳥苷）增加，而非 cAMP。
  • cGMP 增加導致平滑肌舒張。此外，對於典型心絞痛（血管已硬化狹窄），其主要緩解機制是「降低耗氧」（全身性作用），而非單純靠「增加冠狀動脈血流」（局部作用），因為硬化的血管對擴張劑反應較差。

答案解析

有機硝酸鹽類藥物（如 Nitroglycerin）治療典型心絞痛的主要策略是「降低心肌耗氧量」以恢復供需平衡。其藥理機轉是經由釋放 NO 活化 Guanylyl cyclase，增加平滑肌細胞內 cGMP 濃度，引起血管舒張。在血行動力學上，其對靜脈的擴張作用最強，透過減少靜脈回流來降低前負荷（Preload），進而減少心室壁張力與心肌耗氧量。故選項 (B) 描述最為正確。

核心知識點

1. 藥理機轉：Nitrates $\rightarrow$ 釋放 NO $\rightarrow$ 活化 Guanylyl cyclase $\rightarrow$ cGMP $\uparrow$ $\rightarrow$ 去磷酸化 Myosin light chain $\rightarrow$ 平滑肌舒張。
2. 血行動力學：
   • 主要作用：擴張靜脈 $\rightarrow$ 降低 前負荷（Preload） $\rightarrow$ 降低心肌耗氧量（治療典型心絞痛的主因）。
   • 次要作用：擴張動脈 $\rightarrow$ 降低後負荷（Afterload）。
   • 冠狀動脈：擴張心外膜冠狀動脈（對變異型心絞痛特別重要），但在典型心絞痛中，降低耗氧量比增加血流更關鍵。
3. 副作用：搏動性頭痛（血管擴張）、姿勢性低血壓、反射性心搏過速（Reflex tachycardia）。
4. 禁忌：不可與 PDE-5 抑制劑（如 Sildenafil/威而鋼）併用，以免導致嚴重低血壓。

參考資料

1. Katzung & Trevor's Pharmacology: Antianginal Drugs - Nitrates Mechanism
2. 衛生福利部基隆醫院 - 有機硝酸鹽藥物衛教
3. Mechanism of action of nitrates - PubMed