115年:醫學五(1)
2歲男童因反覆無痛性大量暗紅色便（ melena）至急診就醫。理學檢查穩定，腹部軟，無壓痛。實驗室顯示輕度貧血。懷疑 Meckel diverticulum 。下列那一項初步處置或診斷方式最適當？
A腹部X光可確定是否為 Meckel diverticulum 出血
B立即行小腸攝影檢查確認病灶位置
C99mTc-pertechnetate 掃描檢查異位胃黏膜
D安排腹腔鏡立即切除並送病理以確認診斷
詳細解析
本題觀念：
本題考查兒童下消化道出血（Lower GI Bleeding）的鑑別診斷與處置，特別是針對 Meckel's diverticulum（美克爾憩室） 的臨床表現與診斷首選。 Meckel's diverticulum 是最常見的先天性消化道異常，發生於約 2% 的人口。其典型臨床表現為 2 歲以下兒童發生無痛性大量血便（painless melena or hematochezia）。出血原因通常是因為憩室內含有異位胃黏膜（ectopic gastric mucosa），分泌胃酸導致鄰近的小腸黏膜潰瘍出血。
選項分析
- A. 腹部X光可確定是否為 Meckel diverticulum 出血
- 錯誤。腹部 X 光（KUB）對於診斷 Meckel's diverticulum 的敏感度極低，通常無法顯影。除非合併腸阻塞、穿孔或有特殊的結石（enteroliths），否則 X 光通常為正常或非特異性表現，無法作為確診出血來源的工具。
- B. 立即行小腸攝影檢查確認病灶位置
- 錯誤。小腸鋇劑攝影（Small bowel series）診斷 Meckel's diverticulum 的陽性率不高，因為顯影劑常無法順利進入憩室，或憩室被周圍腸道遮蔽。此外，鋇劑可能會干擾後續的核子醫學掃描或血管攝影，因此不建議作為急性出血時的首選檢查。
- C. 99mTc-pertechnetate 掃描檢查異位胃黏膜
- 正確。此檢查被稱為 Meckel's scan，是診斷兒童 Meckel's diverticulum 出血的首選檢查（Gold Standard for initial diagnosis）。
- 原理：99mTc-pertechnetate 這種同位素會被胃黏膜的黏液細胞攝取。由於造成出血的 Meckel's diverticulum 幾乎都含有異位胃黏膜，因此在掃描中會在右下腹出現異常的放射性熱點（hot spot）。
- 準確度：在兒童中，其敏感度（Sensitivity）約 85-90%，特異度（Specificity）約 95%。
- D. 安排腹腔鏡立即切除並送病理以確認診斷
- 錯誤。雖然腹腔鏡手術是確診與治療的最終手段，但題目強調病童目前「生命徵象穩定（stable）」。根據醫療常規，對於穩定的病童，應先採取非侵入性的檢查（即 Meckel's scan）來確認診斷，而非直接進行侵入性手術。只有在掃描結果陰性但高度懷疑，或是病人生命徵象不穩定、大量出血不止時，才考慮直接手術探查。
答案解析
病童為 2 歲，呈現典型的「無痛性血便」，且生命徵象穩定，臨床上最優先懷疑 Meckel's diverticulum。 Meckel's scan (99mTc-pertechnetate scan) 是利用異位胃黏膜會攝取鎝-99m 的特性來進行診斷，具有非侵入性、高敏感度與高特異度的優點，是目前公認的最佳初步診斷工具。 確認診斷後，治療方式為手術切除憩室。
因此，最適當的初步處置或診斷方式為 (C) 99mTc-pertechnetate 掃描檢查異位胃黏膜。
核心知識點
- Meckel's Diverticulum "Rule of 2s"：
- 發生率約 2%。
- 距迴盲瓣（Ileocecal valve）約 2 英尺（約 60 公分）。
- 長度約 2 英吋。
- 通常在 2 歲前出現症狀。
- 含有 2 種常見異位組織（胃黏膜、胰臟組織）。
- 男：女比例約 2：1。
- 臨床表現：兒童最常見為無痛性血便（因異位胃黏膜分泌酸腐蝕）；成人則較常表現為腸阻塞或憩室炎。
- 診斷黃金標準：Meckel's scan (Technetium-99m pertechnetate scan)。若懷疑偽陰性，可使用 H2 blocker（如 Cimetidine）、Glucagon 或 Pentagastrin 來增強掃描敏感度。