115年:專師內科
病人主訴便祕 3 天，昨晚開始上腹痛、噁心想吐，今日因腹脹且腹痛加劇為瀰漫性疼痛來院求診，腹部 X 光如圖 ( 九 ) ，下列處置何者最適當？ 
A緊急安排上消化道內視鏡檢查
B緊急安排腹部磁振造影檢查
C禁食、給予靜脈質子幫浦抑制劑及廣效性抗生素，並急會外科
D立即禁食並給予鼻胃管引流減壓，24 小時後追蹤腹部 X 光
詳細解析
本題觀念
急性上腹痛、噁心、腹脹，之後轉為瀰漫性腹痛，再加上立位腹部 X 光出現橫膈下游離氣體，最需要先想到消化道穿孔（gastrointestinal perforation），常見原因包括穿孔性消化性潰瘍。這不是單純便祕或腸胃脹氣，而是可能迅速造成腹膜炎、敗血症與循環惡化的外科急症；處置重點是立即禁食、復甦、給藥並儘速取得外科的源頭控制。
影像分析
這張立位腹部 X 光在右側橫膈下、肝臟上緣與橫膈之間看到新月形透亮氣體，位置不在正常腸腔內，代表腹膜腔有游離氣體，影像表現符合氣腹（pneumoperitoneum）。把影像和病人的進行性腹痛、腹脹、噁心合併起來，應視為腹腔內空腔器官穿孔的警訊；不能因為仍看見部分腸道氣體，就延後外科評估。
選項分析
- A 不正確。 上消化道內視鏡可協助某些出血或黏膜病灶的診斷，但在疑似消化道穿孔、疼痛加劇且可能有腹膜炎時，最優先工作是穩定病人並控制穿孔污染。此時緊急內視鏡可能增加延誤，也不是首要的源頭控制方式。
- B 不正確。 磁振造影檢查耗時較長，且不是急性氣腹的第一線處置。若病人生命徵象穩定，電腦斷層可進一步評估穿孔位置與腹腔污染；但本題已經有典型游離氣體與惡化腹痛，不能為了等磁振造影而延後處置。
- C 正確。 禁食可減少胃腸道內容物繼續進入腹腔；靜脈質子幫浦抑制劑可降低胃酸分泌；廣效性靜脈抗生素用於涵蓋腸道菌與厭氧菌，降低穿孔後腹腔感染風險。加上緊急會診外科，才能及早進行必要的修補或其他源頭控制。
- D 不正確。 鼻胃管引流減壓可作為手術前的輔助措施，但不能取代抗生素與外科評估。等待 24 小時才追蹤 X 光，可能讓穿孔、腹膜炎與敗血症惡化，延誤治療。
答案解析
本題最適當的是 C。游離腹腔氣體在此情境下高度支持消化道穿孔，處置要同步進行：禁食、建立靜脈管路與液體復甦、給予廣效性抗生素、必要時加上胃管減壓，並立即請外科評估修補或引流。質子幫浦抑制劑可作為穿孔性潰瘍的藥物支持，但真正降低腹腔污染與持續感染的關鍵，是迅速完成外科源頭控制。
核心知識點
- 氣腹的辨識： 立位影像中橫膈下游離氣體，尤其呈新月形透亮影，應先當作空腔器官穿孔處理。
- 急救順序： 禁食、靜脈輸液復甦、監測尿量與生命徵象、廣效性抗生素、必要時鼻胃管減壓，並及早外科會診。
- 影像選擇： 電腦斷層有助定位穿孔與評估污染，但不能讓追加檢查取代不穩定病人的即時處置。
- 容易混淆處： 鼻胃管減壓是支持性措施，不是等待觀察的理由；在明顯氣腹與腹膜炎疑慮下，延遲源頭控制會增加併發症與死亡風險。