下列何者用於老年人 osteoporosis ，最不會造成 osteonecrosis of the jaw ？

本題觀念：

本題主要考測藥物相關顎骨壞(Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw, MRONJ) 的風險因子與藥理機轉。MRONJ 主要與抑制骨重塑（bone remodeling）的「抗骨吸收藥物（Antiresorptive agents）」有關。這類藥物會抑制破骨細胞（Osteoclast）活性，導致骨頭修復能力下降，進而在拔牙或局部創傷後容易發生壞死。

選項分析：

• A. Alendronate PO QW：

  • 藥理分類：口服雙磷酸鹽類（Bisphosphonates）。
  • 分析：雙磷酸鹽類是造成 MRONJ 最常見的藥物類別。雖然口服劑型的風險（約 0.01% - 0.1%）顯著低於靜脈注射劑型，但長期使用（通常 >3-4 年）仍有明確的顎骨壞死風險。
  • 結論：會有風險，非最低。

• B. Denosumab SC injection Q6M：

  • 藥理分類：RANKL 抑制劑（單株抗體）。
  • 分析：Denosumab 也是強效的抗骨吸收藥物。臨床研究顯示，其造成 MRONJ 的風險與雙磷酸鹽類相當，甚至在某些癌症治療的高劑量組別中風險更高。在骨質疏鬆劑量下，其風險與口服雙磷酸鹽類相似或稍高。
  • 結論：會有風險，且風險明確。

• C. Teriparatide SC injection QD：

  • 藥理分類：副甲狀腺素類似物（PTH analog），屬於促骨生成藥物（Anabolic agent）。
  • 分析：Teriparatide 的作用機轉是刺激成骨細胞（Osteoblast）活性，促進骨重塑和骨生成，而非抑制骨代謝。因此，它不會造成顎骨壞死。事實上，Teriparatide 在臨床上常被「仿單核准適應症外使用（off-label use）」於治療 MRONJ，以加速骨癒合。
  • 結論：是用於骨質疏鬆藥物中，最不會造成（甚至可治療）顎骨壞死的選項。

• D. Zoledronic acid IV infusion Q12M：

  • 藥理分類：靜脈注射雙磷酸鹽類。
  • 分析：這是效力極強的抗骨吸收藥物。在所有治療骨質疏鬆的雙磷酸鹽類藥物中，靜脈注射劑型（如 Zoledronic acid）與顎骨壞死的關聯性通常被認為是最高的（雖然在骨鬆劑量下仍屬罕見，但比口服藥風險高）。
  • 結論：風險相對最高。

答案解析

正確答案為 (C) teriparatide SC injection QD。 MRONJ 的發生機制主要源於「過度抑制骨代謝」，導致口腔微創傷無法癒合。選項 A、B、D 均為抗骨吸收劑，皆有引發 MRONJ 的風險。唯獨 Teriparatide 是促骨生成劑，能加速骨頭代謝與癒合，臨床上不僅不被認為是 MRONJ 的風險因子，反而被多篇文獻建議可用於輔助治療 MRONJ。

核心知識點

1. MRONJ 高風險藥物：

   • 雙磷酸鹽類 (Bisphosphonates)：如 Alendronate (口服), Zoledronic acid (IV)。IV 風險 > PO。
   • RANKL 抑制劑：Denosumab。
   • 抗血管新生藥物 (癌症用藥)：如 Bevacizumab, Sunitinib。
   • Romosozumab (Sclerostin inhibitor)：雖有促骨生成作用，但也具抗骨吸收效果，仿單上有標示 MRONJ 風險（極罕見）。

2. MRONJ 安全/治療藥物：

   • PTH analogs (Teriparatide, Abaloparatide)：純促骨生成作用，無 MRONJ 風險，可用於治療嚴重骨鬆且有 MRONJ 高風險的患者，或用於加速 MRONJ 癒合。

3. 臨床處置原則：

   • 使用抗骨吸收藥物前，應先完成必要的牙科侵入性治療。
   • 治療期間若需拔牙，需告知牙醫師用藥史，並謹慎評估。

參考資料

1. AAOMS Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw – 2022 Update (美國口腔顎面外科醫學會指引)
2. Risk of osteonecrosis of the jaw in osteoporotic patients treated with bisphosphonates vs. denosumab: a multi-institutional retrospective cohort study in Taiwan (台灣多中心研究)
3. Role of Teriparatide in Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw