李先生規律服用 amlodipine 5 mg BID ，血壓仍控制不佳。醫師欲新增降壓藥，下列何者最不適當？

本題觀念：

本題考查高血壓藥物治療的併用原則 (Combination Therapy) 與藥理機轉分類。 治療高血壓時，若單一藥物控制不佳，標準治療指引（如台灣心臟學會 TSOC、美國 JNC 8、歐洲 ESC 指引）皆建議併用不同機轉的藥物，以達到協同降壓效果並減少副作用。避免「重複用藥」(Therapeutic Duplication) 是藥師執業的重要原則，即不應常規併用兩同一藥理分類的藥物。

選項分析

• A. valsartan (ARB)：
  • 屬於血管張力素受體阻斷劑 (Angiotensin Receptor Blocker)。
  • 適當。CCB + ARB 是高血壓治療的黃金組合之一。ARB 可擴張小動脈與靜脈，且能減輕 CCB (如 Amlodipine) 常見的周邊水腫副作用，具有心腎保護效果。
• B. trichlormethiazide (Thiazide Diuretic)：
  • 屬於 Thiazide 類利尿劑。
  • 適當。CCB + Thiazide 亦是建議的併用組合，兩者機轉互補（CCB 擴張血管，利尿劑減少體液容積），能有效加強降壓效果。
• C. benidipine (Dihydropyridine CCB)：
  • 不適當。Benidipine 與病人正在服用的 Amlodipine 同屬 Dihydropyridine (DHP) 類鈣離子通道阻斷劑。
  • 雖然 Benidipine 具有獨特的膜伴隨性 (Membrane approach) 及對 L/N/T 型鈣通道的三重阻斷作用，但在臨床常規治療中，併用兩種 DHP-CCB 屬於重複用藥。這通常不會增加顯著的降壓效益，反而大幅增加副作用（如低血壓、反射性心搏過速、嚴重水腫）的風險。
• D. lisinopril (ACEI)：
  • 屬於血管張力素轉化酶抑制劑 (ACE Inhibitor)。
  • 適當。CCB + ACEI 與 CCB + ARB 類似，是極佳的併用組合，具備器官保護作用且機轉不同。

答案解析

病人目前服用 Amlodipine (DHP-CCB) 控制不佳，醫師欲新增藥物。根據藥理學原則與治療指引，應選擇機轉不同的藥物（如 ARB, ACEI, 利尿劑, 或 Beta-blocker）。 選項 C (Benidipine) 是 DHP-CCB，與 Amlodipine 同類，屬於治療重複 (Therapeutic Duplication)，臨床上最不適當。故答案為 C。

核心知識點

1. 高血壓用藥四大類 (A-C-D)：
   • A: ACEI (如 Lisinopril) / ARB (如 Valsartan)
   • B: Beta-blocker (如 Bisoprolol，通常用於合併心衰竭或缺血性心臟病)
   • C: CCB (如 Amlodipine, Benidipine)
   • D: Diuretic (Thiazide 如 Trichlormethiazide)
2. 併用治療原則：
   • 優先選擇：A+C 或 A+D 或 C+D。
   • 絕對禁忌：ACEI + ARB (增加高血鉀與腎損傷風險，無額外好處)。
   • 不建議：同類藥物併用 (如 CCB + CCB)，除非針對極少數難治型高血壓的專家處方，否則視為處方瑕疵。
3. Benidipine 特色：
   • 長效型 DHP-CCB。
   • 同時阻斷 L, N, T-type 鈣通道（Amlodipine 主要是 L-type）。
   • 具有腎臟保護作用（擴張出球小動脈，降低腎絲球內壓）。

2022 台灣高血壓指引更新重點 (TSOC/THS Guidelines)

雖然本題考的是藥理機轉，但考生應留意台灣 2022 年指引的重大變革：

• 高血壓定義下修：由 140/90 mmHg 下修為 ≥ 130/80 mmHg。
• 治療目標：全面控制在 < 130/80 mmHg (S-ABCDE 生活型態調整 + 藥物)。
• 初始治療：若血壓高於目標值 20/10 mmHg，建議直接起始 單錠複方藥物 (Single Pill Combination, SPC) 治療，以提高服藥順從性。

參考資料

1. 2022 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the Management of Hypertension, Acta Cardiol Sin 2022;38:225-325.
2. Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults, ACC/AHA (2017).
3. Micromedex/UpToDate Drug Information: Benidipine, Amlodipine.