下列何種檢驗最適合鑑別診斷 leukemoid reaction 與chronic myeloid leukemia （CML）？

本題觀念：

本題考查類白血病反應 (Leukemoid reaction) 與 慢性骨髓性白血病 (Chronic Myeloid Leukemia, CML) 的鑑別診斷。這是血液學檢驗中經典的鑑別課題，重點在於區分「良性/反應性」的白血球增生與「惡性/腫瘤性」的白血球增生。雖然現代醫學診斷 CML 主要依賴分子生物學（如 BCR-ABL1 融合基因），但在傳統檢驗項目與國考題庫中，白血球鹼性磷酸酶 (Leukocyte Alkaline Phosphatase, LAP) score 仍是區分兩者最重要的細胞化學染色指標。

選項分析

• (A) leukocytosis 程度 (白血球增多程度)：
  • 錯誤。雖然 CML 的白血球計數通常極高（常 > 100,000/μL），而類白血病反應通常在 50,000-100,000/μL 之間，但兩者有重疊區域。嚴重的感染或發炎反應也可能導致極高的白血球數值，因此單憑數值高低無法作為確切的鑑別診斷依據。
• (B) shift to the left 程度 (左移程度)：
  • 錯誤。兩者都會出現白血球左移（shift to the left），即周邊血液出現不成熟的顆粒球。
  • 細微差異：CML 的左移通常更為嚴重，且涵蓋所有成熟階段（從 blast 到 segmented neutrophil），常呈現「雙峰分佈 (bimodal distribution)」(myelocyte 與 segmented neutrophil 為高峰)；類白血病反應的左移通常以 band form 或 metamyelocyte 為主，較少見到 promyelocyte 或 blast。然而，這僅是型態上的差異，並非特異性的鑑別「檢驗項目」。
• (C) neutrophils with toxic granules (嗜中性球含中毒顆粒)：
  • 錯誤（或非最佳選項）。中毒顆粒 (Toxic granulation)、Döhle bodies 和空泡化 (vacuolation) 是類白血病反應的典型特徵，反映了細胞對感染的加速生成與活化。CML 的細胞通常形態較「正常」（除了不成熟外），較少出現中毒顆粒。
  • 排除理由：雖然中毒顆粒強烈提示類白血病反應，但 CML 患者若合併嚴重感染，其嗜中性球也可能出現中毒顆粒。因此，這是一個形態學特徵（finding），其特異性不如 LAP score 這種功能性酵素檢驗來得明確。
• (D) leukocyte alkaline phosphatase (LAP) score：
  • 正確。LAP（或稱 NAP, Neutrophil Alkaline Phosphatase）score 是傳統上鑑別兩者的黃金標準之一。
  • 類白血病反應 (Leukemoid reaction)：由於細胞受到發炎因子（如 G-CSF, GM-CSF）刺激，功能活化，LAP score 顯著升高。
  • 慢性骨髓性白血病 (CML)：CML 的顆粒球雖然增生，但其細胞發育異常，酵素活性功能有缺陷，LAP score 顯著降低（甚至為 0）。這是 CML 在細胞化學染色上的標誌性特徵。

答案解析

答案為 (D) leukocyte alkaline phosphatase (LAP) score。

在傳統血液學檢驗中，LAP score 是專門用於鑑別 CML（低分）與類白血病反應（高分）的測試。

• CML：LAP score ↓ (Low)
• Leukemoid Reaction：LAP score ↑ (High) 此檢驗利用了 CML 腫瘤細胞內鹼性磷酸酶活性低下的特性，與反應性增生細胞的高活性形成強烈對比，因此是選項中最具鑑別力的「檢驗項目」。

核心知識點

1. CML vs. Leukemoid Reaction 鑑別表：

   • LAP Score：CML 低 vs. 類白血病反應 高 (最重要考點)。
   • Philadelphia Chromosome (Ph) / BCR-ABL1：CML 陽性 (現代診斷黃金標準) vs. 類白血病反應 陰性。
   • 嗜鹼性球 (Basophils)：CML 常見 Basophilia vs. 類白血病反應 正常。
   • 中毒變化 (Toxic signs)：CML 少見 vs. 類白血病反應 常見 (Toxic granules, Döhle bodies)。
   • 脾腫大 (Splenomegaly)：CML 常見且明顯 vs. 類白血病反應 少見或輕微。

2. LAP Score 原理：

   • 測定成熟嗜中性球（Seg, Band）細胞質中鹼性磷酸酶的活性。
   • 其他 LAP 降低的疾病：Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)。
   • 其他 LAP 升高的疾病：Polycythemia Vera (PV), Essential Thrombocythemia (ET), Primary Myelofibrosis (PMF) (此點常用於區分 CML 與其他骨髓增生性腫瘤 MPN)。

臨床與指引補充

雖然 LAP score 是本題的標準答案，但考生需知曉在現代臨床實務中，細胞遺傳學分析 (Cytogenetics, Karyotyping) 與 分子生物學檢查 (PCR for BCR-ABL1) 已經取代 LAP score 成為診斷 CML 的確診工具。WHO 分類指引中，偵測到 t(9;22) 或 BCR-ABL1 融合基因才是 CML 的定義性診斷標準。但在國考題中，若選項未提供分子檢測，LAP score 仍是鑑別 CML 與類白血病反應的首選傳統檢驗。

參考資料

1. Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 24th Ed. Chapter 32: Leukocytes.
2. Rodak's Hematology: Clinical Principles and Applications, 6th Ed. Chapter 34: Chronic Myeloproliferative Neoplasms.
3. American Cancer Society. (2025). Tests for Chronic Myeloid Leukemia.
4. UpToDate. (2025). Clinical manifestations and diagnosis of chronic myeloid leukemia.