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115年:(醫檢)生化(1)

有關皮質醇（ cortisol ）的測定，下列何者最適當？

A血中皮質醇濃度不具晝夜變化（ diurnal variation ）
B液相層析串聯式質譜儀（ LC-MS/MS ）檢測24小時尿液皮質醇是篩檢庫欣症候群的高敏感性與特異性方法
C尿液17-ketosteroid （17-KS）的測定可作為皮質醇代謝產物的檢測
D檢測早晨第一次尿液檢體皮質醇／肌酸酐的比值，作為庫欣症候群的篩檢方法，其特異性和敏感度差

詳細解析

本題觀念：

本題考查庫欣症候群（Cushing's syndrome）的生化篩檢項目、皮質醇（Cortisol）的生理特性（晝夜節律），以及檢驗方法學（免疫法 vs 質譜法）的特異性比較。

選項分析

  • A. 血中皮質醇濃度不具晝夜變化（ diurnal variation ）

    • 分析：錯誤。
    • 理由：皮質醇具有顯著的晝夜節律（Diurnal variation）。正常情況下，血清皮質醇濃度在早晨（約 8:00 AM）達到最高峰，隨後逐漸下降，並在午夜（約 23:00-24:00）達到最低點（Nadir）。庫欣症候群患者的典型特徵之一正是晝夜節律消失（即午夜皮質醇濃度異常偏高）。

  • B. 液相層析串聯式質譜儀（ LC-MS/MS ）檢測24小時尿液皮質醇是篩檢庫欣症候群的高敏感性與特異性方法

    • 分析：最為適當（正確答案）。
    • 理由：
      1. 篩檢工具：測定「24小時尿液游離皮質醇（Urine Free Cortisol, UFC）」是診斷庫欣症候群的三大第一線篩檢試驗之一（另外兩者為 1mg 過夜 Dexamethasone 抑制試驗、深夜唾液皮質醇）。
      2. 方法學優勢：傳統免疫分析法（Immunoassay）容易受到其他類固醇代謝物或藥物（如外源性合成類固醇）的干擾，產生交叉反應（Cross-reactivity），導致偽陽性。
      3. LC-MS/MS 的地位：液相層析串聯質譜儀（LC-MS/MS）能精確分離並定量皮質醇，排除干擾物，因此具有極高的特異性（Specificity）與敏感性（Sensitivity），被視為測定類固醇激素的黃金標準（Gold Standard）。

  • C. 尿液17-ketosteroid （17-KS）的測定可作為皮質醇代謝產物的檢測

    • 分析：錯誤。
    • 理由：
      • 17-KS (17-Ketosteroids)：主要反映**雄性素（Androgens）**的代謝產物，來源包括腎上腺皮質（DHEA, Androstenedione）和睪丸。
      • 皮質醇的代謝產物：主要是 17-羥基類固醇（17-Hydroxycorticosteroids, 17-OHCS），可透過 Porter-Silber reaction 測定。雖然皮質醇側鏈氧化切斷後可能極少量轉變為 17-KS，但臨床上 17-KS 絕非皮質醇的主要指標。

  • D. 檢測早晨第一次尿液檢體皮質醇／肌酸酐的比值，作為庫欣症候群的篩檢方法，其特異性和敏感度差

    • 分析：不適當（相較於B）。
    • 理由：
      • 傳統觀念認為單次隨機尿液（Spot urine）受飲水與尿液濃縮影響大，且早晨正是皮質醇生理高峰期，難以區分正常人與病患（正常人早上也很高），故篩檢庫欣症候群（高皮質醇）通常傾向測量深夜數值（看是否無法下降）或24小時總量。
      • 然而，近年（2020年後）多項研究指出，「早晨單次尿液皮質醇/肌酸酐比值（Morning Spot Urine Cortisol-to-Creatinine Ratio, UCCR）」與 24小時 UFC 有良好的相關性，其敏感度與特異度在特定切點下表現並不差（甚至有研究顯示敏感度 >90%）。
      • 因此，斷言其「特異性和敏感度差」可能與新近文獻不符。反之，選項 B 關於 LC-MS/MS 的描述是公認且無爭議的檢驗醫學事實，故 B 為最佳選項。

答案解析

正確答案為 (B)。 皮質醇測定的核心觀念在於：

  1. 生理變異：有明顯晝夜節律（排除 A）。
  2. 代謝物區分：皮質醇對應 17-OHCS，雄性素對應 17-KS（排除 C）。
  3. 方法學精準度：LC-MS/MS 因無交叉反應，是 24小時尿液皮質醇測定的首選確診方法，能提供最佳的診斷效能（確認 B 正確）。

核心知識點

  1. 庫欣症候群篩檢 (Screening Tests)：
    • 24小時尿液游離皮質醇 (24h UFC)：反映整日分泌總量。
    • 1mg 過夜 Dexamethasone 抑制試驗 (ONDST)：由回饋抑制機制篩檢。
    • 深夜唾液/血清皮質醇 (Late-night salivary/serum cortisol)：檢測晝夜節律是否消失（最敏感）。
  2. 檢驗方法學：
    • LC-MS/MS：高特異性，無交叉反應，為黃金標準。
    • Immunoassay：易受結構類似物（如 Carbamazepine, Fenofibrate 或合成類固醇）干擾。
  3. 尿液類固醇代謝物：
    • 17-OHCS (Porter-Silber)：皮質醇 (Cortisol) 代謝物。
    • 17-KS (Zimmermann)：雄性素 (Androgens) 代謝物。
    • 17-KGS (Norymberski)：皮質醇與前驅物。

參考資料

  1. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism: "Urinary free cortisol measurement most accurate first-line test for Cushing's syndrome diagnosis" (LC-MS/MS performance).
  2. Frontiers in Endocrinology: "Morning spot urinary cortisol-to-creatinine ratio: a novel screening tool for assessing excess cortisol secretion" (Regarding Option D's validity).
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