115年:醫學二(1)
下列藥物中，何者與warfarin 合併使用時，最可能產生出血的風險？
Acholestyramine
Bchlorthalidone
Cbenzodiazepines
Damiodarone
詳細解析
本題觀念：
本題考點為 Warfarin (Coumadin) 的藥物交互作用 (Drug-Drug Interactions)，特別是針對會增強抗凝血效果並導致出血風險增加的藥物。醫師必須熟悉 Warfarin 的代謝途徑（主要經由肝臟 CYP450 酵素系統，特別是 CYP2C9），以及哪些藥物會抑制這些酵素，導致 Warfarin 血中濃度上升與 INR 延長。
選項分析
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A. cholestyramine：
- 錯誤。Cholestyramine 是一種膽酸結合樹脂 (Bile acid sequestrant)。它會在腸道內與 Warfarin 結合，減少 Warfarin 的吸收，導致抗凝血效果降低 (INR 下降)。臨床上若合併使用，通常建議錯開服藥時間（如 Warfarin 服用後至少 4-6 小時再服用 Cholestyramine），否則會導致治療失敗（血栓風險增加），而非出血風險增加。
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B. chlorthalidone：
- 錯誤。Chlorthalidone 是一種 Thiazide-like 利尿劑。利尿劑與 Warfarin 的交互作用並不顯著，或者傾向於降低抗凝血效果（可能機制包括體液減少導致凝血因子濃度相對上升）。它並不是造成 Warfarin 出血風險大增的主要藥物。
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C. benzodiazepines：
- 錯誤。Benzodiazepines (如 Diazepam, Chlordiazepoxide) 與 Warfarin 的交互作用通常不具臨床顯著性。多數研究顯示它們不會顯著改變 Warfarin 的代謝或抗凝血效果。雖然有極少數個案報告，但在考試與臨床常規判斷中，BZD 類藥物被視為相對安全。
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D. amiodarone：
- 正確。Amiodarone 是 Warfarin 交互作用中最惡名昭彰的藥物之一。
- 機制：Amiodarone 及其代謝物是強效的 CYP2C9 與 CYP1A2、CYP3A4 抑制劑。由於 Warfarin 的活性異構物 (S-warfarin) 主要經由 CYP2C9 代謝，Amiodarone 會顯著抑制 Warfarin 的代謝，導致 Warfarin 血中濃度大幅上升，INR 延長，出血風險劇增。
- 處置：臨床指引建議，當患者開始服用 Amiodarone 時，Warfarin 的劑量通常需要減少 30% ~ 50%，並密切監測 INR。且因 Amiodarone 半衰期極長，此交互作用可能在停藥後仍持續數週至數月。
答案解析
答案：D
Warfarin 是一種治療區間 (Therapeutic Index) 狹窄的藥物，極易受其他藥物影響。本題詢問「最可能產生出血風險」，即尋找會抑制 Warfarin 代謝或增強其藥效的藥物。
- Amiodarone (D) 會強烈抑制肝臟酵素 CYP2C9，阻礙 Warfarin 清除，造成藥效增強及嚴重出血，是臨床上最需要警惕的交互作用之一。
- 反之，Cholestyramine (A) 會降低藥效；Chlorthalidone (B) 與 Benzodiazepines (C) 則無顯著增強出血風險的交互作用。
核心知識點
針對 Warfarin 交互作用，考生應熟記以下 "FAB-4" 高風險藥物（容易導致 INR 飆高、出血）：
- Fluconazole (及其他 Azole 類抗黴菌藥)：強效 CYP2C9 抑制劑。
- Amiodarone：強效 CYP2C9/3A4 抑制劑，需減量 Warfarin 30-50%。
- Bactrim (Sulfamethoxazole/Trimethoprim)：強效 CYP2C9 抑制劑，且置換白蛋白結合，出血風險極高。
- Flagyl (Metronidazole)：抑制 CYP2C9，顯著延長 INR。
其他重要交互作用歸納：
- 增加出血風險 (INR ↑)：Ciprofloxacin (抗生素)、Macrolides (Erythromycin)、Cimetidine、Omeprazole。
- 降低抗凝血效果 (INR ↓)：
- 酵素誘導劑：Rifampin, Carbamazepine, Phenytoin (長期使用), Phenobarbital, St. John's Wort。
- 吸收抑制：Cholestyramine, Sucralfate。
- 富含維生素 K 食物：深綠色蔬菜（菠菜、甘藍）、綠茶（大量）。