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114年:內專

72歲男性，有高血壓、糖尿病與心房顫動病史，過去一年持續規則服用 apixaban 5 mg BID。因下週預計接受大腸鏡檢查與多顆息肉切除，來門診諮詢抗凝血藥物的處理建議。無腎功能異常，無出血病史。關於此病人抗凝藥物的「停藥與復藥」原則，何者正確？ (1) Apixaban 建議於術前 48 小時停用 (2) Apixaban 復藥時可直接使用原劑量 (3) 術前應考慮使用 heparin bridging 避免中風風險 (4) Apixaban 應於術後至少 7 天再復藥以避免出血

A(1)+(2)。
B(2)+(4)。
C(1)+(3)。
D(2)+(3)+(4)。
E(1)+(2)+(3)+(4)。

詳細解析

本題觀念：

本題考查 直接口服抗凝血劑 (DOAC/NOAC) 的圍手術期管理 (Perioperative Management)，特別是 Apixaban 在大腸鏡息肉切除術（具出血風險之侵入性檢查）的停藥與復藥原則。核心指引依據包括 2021 EHRA Practical Guide 與 PAUSE study 的建議。

主要評估重點：

  1. 出血風險分級：區分低出血風險與高出血風險手術。
  2. 腎功能對停藥時間的影響：Apixaban 的代謝與腎功能有關，但影響較 Dabigatran 小。
  3. 橋接治療 (Bridging) 的必要性：DOAC 通常不建議橋接。
  4. 復藥時機：依據止血狀況與術後出血風險決定。

選項分析

敘述 (1)：Apixaban 建議於術前 48 小時停用 -> 正確

  • 分析：依據 EHRA 2021 與 PAUSE study 指引，Apixaban 的停藥時間取決於手術的「出血風險」與病人的「腎功能」。
    • 風險分級：大腸鏡檢查若僅為診斷性或切片通常視為低風險；但本題病人預計進行「多顆息肉切除 (Multiple polypectomy)」，在圍手術期抗凝藥物管理中，通常被歸類為 高出血風險 (High bleeding risk) 或至少需要比照高風險處理（特別是多顆或較大息肉）。
    • 停藥時間：對於 Apixaban（半衰期約 12 小時）且腎功能正常 (CrCl > 30 mL/min) 的病人：
      • 低出血風險手術：建議術前 24 小時 停藥（停用 1 天）。
      • 高出血風險手術：建議術前 48 小時 停藥（停用 2 天）。
  • 結論：因病人進行多顆息肉切除，視為高出血風險，故術前 48 小時停藥是符合標準指引的建議（確保體內殘留藥物濃度 < 10-30 ng/mL）。

敘述 (2)：Apixaban 復藥時可直接使用原劑量 -> 正確

  • 分析：與 Warfarin 需要調整劑量不同，DOAC（如 Apixaban）起效快，復藥時通常直接恢復 原本的維持劑量 (Full dose)，不需要負荷劑量 (Loading dose) 或逐步增加劑量。
  • 結論：此敘述符合藥理特性與臨床指引。

敘述 (3)：術前應考慮使用 heparin bridging 避免中風風險 -> 錯誤

  • 分析：這是舊觀念（針對 Warfarin）。對於服用 DOAC 的病人，由於其半衰期短（停藥後藥效消退快，復藥後起效也快），目前各大指引（如 BRIDGE, PAUSE 研究結果）均 不建議 進行肝素橋接 (Heparin bridging)。
  • 理由：橋接治療會顯著增加術後大出血風險，且並未顯著降低栓塞風險。僅在極少數極高栓塞風險（如機械性心瓣膜、近期中風）且必須長時間停藥的情況下才極謹慎考慮，但本題病人僅為 AF 且規律服藥，不應橋接。

敘述 (4)：Apixaban 應於術後至少 7 天再復藥以避免出血 -> 錯誤

  • 分析：術後復藥時間取決於止血狀況。
    • 低出血風險：術後 24 小時內（通常 12-24 小時）即可復藥。
    • 高出血風險（如息肉切除）：建議術後 48 至 72 小時 再復藥。
  • 理由：延遲至 7 天會讓病人暴露在過長的中風風險中，完全不符合指引建議。

答案解析

根據上述分析：

  • (1) 正確 (高風險手術停 48 小時)。
  • (2) 正確 (恢復原劑量)。
  • (3) 錯誤 (DOAC 不建議橋接)。
  • (4) 錯誤 (7天太久，應為 48-72 小時)。

正確組合為 (1) + (2)。

故正確選項為 (A)。

核心知識點 (Study Guide)

  1. DOAC 停藥 "1/2 法則" (針對腎功能正常者)：
    • 低出血風險 (Low Risk, e.g., 簡單內視鏡、白內障)：術前停 1 天 (24小時)。
    • 高出血風險 (High Risk, e.g., 息肉切除、大手術、腰椎穿刺)：術前停 2 天 (48小時)。
    • 例外：Dabigatran 因主要由腎臟代謝，若腎功能不佳 (CrCl < 50)，停藥時間需延長 (高風險需停 4 天)。Apixaban/Rivaroxaban 則相對單純。
  2. 不需橋接 (No Bridging)：DOAC 病人術前停藥期間，不建議使用 Heparin/LMWH 橋接（增加出血且無益處）。
  3. 復藥時機：
    • 低風險/止血良好：術後 24 小時內 (早上不吃，術後當晚或隔天吃)。
    • 高風險/止血未定：術後 48-72 小時。
  4. 息肉切除風險判定：一般診斷性大腸鏡為低風險；但涉及 息肉切除 (Polypectomy) 通常歸類為高風險 (High Bleeding Risk) 管理，需停藥 48 小時。

參考資料

  1. 2021 EHRA Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. (Europace 2021) - 定義停藥 24/48 小時規則。
  2. PAUSE Study (Perioperative Anticoagulation Use for Surgery Evaluation). JAMA Intern Med. 2019 - 證實 DOAC 簡易停藥方案且不需橋接的安全性。
  3. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation.
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