使用全靜脈營養輸液時，體重50公斤的病人，每日最大的葡萄糖供應量，下列範圍何者最適當？

本題觀念：

本題的核心觀念在於全靜脈營養（Total Parenteral Nutrition, TPN）中葡萄糖輸注速率（Glucose Infusion Rate, GIR）的生理限制。

人體對於葡萄糖的氧化利用有其生理上限（Maximum Glucose Oxidation Rate）。若輸注速率超過此上限，多餘的葡萄糖無法被氧化產生能量，反而會轉化為脂肪（Lipogenesis），導致以下併發症：

1. 高血糖（Hyperglycemia）：增加感染風險。
2. 脂肪肝（Hepatic Steatosis）：肝功能異常。
3. 二氧化碳產生過多（Increased CO2 Production）：呼吸商（RQ）> 1，增加肺部負擔，可能導致呼吸衰竭或脫離呼吸器困難。

根據 ASPEN（美國靜脈暨腸道營養醫學會） 與 ESPEN（歐洲臨床營養與代謝學會） 指引：

• 一般/穩定病人：葡萄糖輸注速率建議上限為 5～7 mg/kg/min。
• 重症/壓力期病人：建議上限較低，通常為 4～5 mg/kg/min，以避免代謝併發症。

選項分析與計算：

設定條件：病人體重 50 kg。 我們將各選項的葡萄糖總量換算為 GIR (mg/kg/min) 進行驗證。 公式： $\text{GIR} = \frac{\text{葡萄糖總量(g)} \times 1000}{ \text{體重(kg)} \times 24 \times 60 }$ $\text{亦即：葡萄糖總量(g)} = \text{GIR} \times 50 \times 1.44$

• 基準點計算：

  • 5 mg/kg/min (安全上限/重症上限)：$5 \times 50 \times 1.44 = 360 \text{ g/day}$
  • 7 mg/kg/min (生理極限/最大氧化率)：$7 \times 50 \times 1.44 = 504 \text{ g/day}$
  • 因此，合理的「最大」供應範圍應落在 360 g 至 500 g 之間，且臨床上常以 5 mg/kg/min (360g) 為警戒值，超過此值即需特別謹慎。

• 選項 A：50～140 公克

  • 換算 GIR：約 0.7 ～ 1.9 mg/kg/min。
  • 分析：此劑量僅能提供腦部義務性葡萄糖需求（約 100-130g），遠低於最大耐受量，通常是 TPN 起始劑量或極度限水/限糖時使用。

• 選項 B：250～340 公克

  • 換算 GIR：約 3.5 ～ 4.7 mg/kg/min。
  • 分析：此範圍符合 重症病人 或 嚴格控制 下的安全劑量（< 5 mg/kg/min）。但題目問的是「最大供應量」，此選項尚未達到一般穩定成人的生理氧化上限（360g 以上）。

• 選項 C：350～440 公克

  • 換算 GIR：
    • 350 g $\approx$ 4.9 mg/kg/min
    • 440 g $\approx$ 6.1 mg/kg/min
  • 分析：此範圍恰好跨越了 5 mg/kg/min (360g) 的安全門檻，並延伸至 6 mg/kg/min。這符合臨床上對於「最大供應量」的定義——即在不超過生理極限（7 mg/kg/min）的前提下，所能給予的較高劑量區間。此範圍涵蓋了大多數穩定病人可耐受的最大值。

• 選項 D：450～540 公克

  • 換算 GIR：
    • 450 g $\approx$ 6.3 mg/kg/min
    • 540 g $\approx$ 7.5 mg/kg/min
  • 分析：雖然 450-500g 仍在 7 mg/kg/min 的理論極限內，但 540g 已超過 7.5 mg/kg/min，極高機率會造成脂肪肝與高血糖。作為「最適當」的建議範圍，此選項風險過高，不適合作為標準答案。

答案解析

正確答案為 (C) 350～440公克。 依據體重 50 公斤計算，人體葡萄糖最大氧化速率約在 5～7 mg/kg/min，對應之每日總量為 360～504 公克。

• 360 公克是 5 mg/kg/min 的關鍵分界點。
• 選項 C (350~440g) 包含了這個關鍵點，且上限 440g (6.1 mg/kg/min) 處於可接受的生理範圍內，既能提供最大熱量支持，又未觸及 7 mg/kg/min 的危險極限，因此為最適當之「最大供應量」範圍。

核心知識點

1. 葡萄糖輸注速率 (GIR) 上限：
   • 一般成人：建議 < 5 mg/kg/min (ASPEN 建議)，生理極限約 7 mg/kg/min。
   • 重症/ICU：建議 < 4 mg/kg/min，並嚴格控制血糖。
2. 計算公式：
   • $\text{GIR (mg/kg/min)} = \frac{\text{葡萄糖重(g)} \times 1000}{\text{體重(kg)} \times 1440}$
3. 過量併發症：
   • 高血糖 (Hyperglycemia)
   • 脂肪肝 (Hepatic Steatosis / Fatty Liver)
   • 二氧化碳滯留 (Hypercapnia) → 呼吸商 (RQ) > 1

參考資料

1. ASPEN Guidelines for Parenteral Nutrition Dosing - 提及成人 GIR 建議值通常應小於 5 mg/kg/min 以避免併發症。
2. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care - 建議重症患者葡萄糖輸注速率不應超過 5 mg/kg/min。
3. StatPearls - Total Parenteral Nutrition - 確認最大葡萄糖氧化率為 5~7 mg/kg/min。